Dr. med. Victor Quintanilla

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«EL FUTURO DE CADA PERSONA ES EL PRESENTE DE CADA NIÑO»

MODULO 2

Como en la medicina en general la historia clínica es el arma más importante para hacer diagnóstico también lo es en la Oftalmología. 

Para poder ayudarle a un niño con problemas de aprendizaje debemos cuestionar a los padres y de ser posible a los maestros sobre las molestias que presentan los niños PERO es tan o mas importante platicar con el propio pacientito ya que es él quien mas nos puede aclarar con sus propias palabras todo lo que siente al leer o escribir. Debemos hacerle preguntas fáciles de entender y sobre todo: 

  • ­  Creer en lo que nos dice y 
  • ­  Dejarlo hablar libremente.
    Es típico que los padres de familia están con cierta predisposición a que el único responsable del retraso en el rendimiento escolar es el paciente: dicen que inventa las cosas, que es haragán porque pasa jugando tanto en clase como en la casa. Que si regresa de la escuela con cefalea es para llamar la atención o simplemente porque le gusta el sabor de las pastillas analgésicas, etc. 

Consejos generales al efectuar la historia clínica: 

  • Se investigará una posible conexión entre el motivo de consulta y la relación con alguno de los síntomas asociados a problemas binoculares y acomodativos.
  • Las preguntas deben estar relacionadas con los síntomas que el paciente nota cuando realiza su actividad habitual en visión próxima. 
  • El hecho de que un paciente no se queje ninguna molestia no es signo suficiente de la carencia de un problema, ya que existe la posibilidad de que la molestia provocada por ese problema sea la causa de que se evite realizar una actividad específica (no tienen cefalea porque la lectura se la produce o sea que evitan leer). 
  • Todos estos niños se quejan de síntomas astenópicos y es en esta dirección que debemos dirigir nuestra investigación. 

VICIOS DE REFRACCION 

Los vicios de refracción que nos interesa analizar en la edad escolar son Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo. 

MIOPIA 

En el ojo con miopía la imagen atraviesa los medios transparentes y es enfocada por delante de la retina, entre mas alta la miopía mas grande es el globo ocular en su diámetro antero posterior y por consiguiente mas borroso mira ese ojo las imágenes de lejos.
Normalmente se desarrolla durante la niñez y la adolescencia excepto en aquellas pocas personas que padecen de grandes graduaciones ópticas y que nacen ya con fuertes miopías.
Un alumno en edad escolar que padece de este vicio de refracción tiene dificultad para poder ver con nitidez todo lo que se escriba sobre la pizarra de clase no pudiendo llevar con claridad a su mente ni a su cuaderno lo explicado en cada clase y tendrá problemas en ciertas materias sobre todo en matemáticas, ortografía y en todas aquellas clases en la que tenga que copiar algo de la pizarra. Los niños se levantan de su puesto para acercarse o le preguntan a cada momento a sus compañeros mas cercanos y constantemente tienden a entrecerrar los ojos para formar un agujero estenopéico y mejorar su visión lejana. En casa, por el contrario si la familia le brinda un buen apoyo al hacer las tareas escolares no presenta mayores problemas ya que la visión cercana es buena. El paciente con miopía por lo general es un excelente lector y trabaja con mucho gusto en las manualidades de todo tipo. De hecho, la mayoría de los oftalmólogos padecemos de este defecto de refracción. Si el defecto no es corregido adecuadamente, pueden padecer de cefalea después de leer o escribir debido a que acomodan muy poco o no acomodan en lo absoluto (dependiendo de la graduación óptica que necesite), produciendo un exceso de convergencia compensatoria.

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El tratamiento consiste en la corrección óptica por medio de: ● Lentes o gafas cóncavos (Lentes negativos).
● Lentes de contacto.
● Cirugía refractiva. 

En lo personal siempre trato a estos niños con gafas o lentes convencionales con el marco o aros muy pequeños para evitar la molestia que el peso les produce en la nariz y orejas. Además prescribo todo el poder dióptrico que cada ojo necesite desde la primera vez que aplico el tratamiento. 

En todo niño con retraso en el aprendizaje y en aquellos que se quejan de síntomas astenópicos y les encuentro pequeños defectos de miopía siempre les doy las graduaciones que necesiten no importando lo débil que estas sean. 

El 35% de los pacientes presentados en el estudio en Barcelona, pertenecían a este grupo de pequeñas graduaciones de cualquiera de los vicios de refracción y mejoraron su rendimiento escolar con la prescripción óptica adecuada. Trato de evitar hasta donde yo puedo influir en el uso de lentes de contacto antes de los 15 años debido a la irresponsabilidad en esas edades para cumplir adecuadamente con todo el cuidado higiénico que conlleva el uso de las lentillas.
Con respecto a la cirugía refractiva no se recomienda (con sus excepciones), antes de los 18 a 20 años de edad debido a que el ser humano aún se encuentra en fase de crecimiento corporal por lo tanto, es de esperar algún crecimiento del globo ocular que podría producir un aumento en la graduación miópica después de la cirugía. 

HIPERMETROPIA 

Etimológicamente la palabra se deriva del griego: “hypér” = “exceso”, “Metron” = “medida” y “ops” = “ojos”.
Es un defecto de refracción que se caracteriza porque lleva la imagen en una forma excesiva a enfocarla por detrás de la retina.
Etiológicamente puede deberse la hipermetropía en general a 2 causas principales: 

● Existe una deficiencia de los medios refractivos del ojo, sobre todo la córnea y el cristalino. 

● Que el diámetro anteroposterior del ojo sea mas pequeño de lo normal enfocando así la imagen por detrás de la retina aunque funcione adecuadamente el sistema dióptrico. 

El paciente con hipermetropía está enfocando los objetos con un exceso de acomodación principalmente en la distancia de trabajo de escritorio. Los niños con hipermetropía leve o moderada no se quejarán de visión borrosa sino de dificultad para las hacer las tareas escolares y rechazo de lectura o escritura. 

Al contrario de los miopes, los hipermétropes no son amigos de las manualidades y solamente leen y escriben lo que por obligación les dejan de tareas. Padecen frecuentemente de síntomas astenópicos sobre todo de cefalea, casi siempre regresan de la escuela con sueño y no quieren saber nada de las tareas escolares por algunas horas. 

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El tratamiento consiste en las edades escolares, generalmente con gafas o lentes cóncavos (positivos).
El paciente disléxico o con problemas de aprendizaje debe usar los lentes para horas de clase y en la casa para hacer sus tareas escolares y uso de computadoras. 

La mayoría de todos estos niños no se van a quejar de mala visión o visión borrosa debido a que muchos de ellos necesitarán pequeñas correcciones ópticas para poder trabajar sin síntomas. Es importante la explicación de esto último en una forma clara a los padres de familia porque por lo general el niño tratará de convencerlos de no necesitar los lentes y se inventará las mil y una excusa para no usarlos. Creo que es aquí donde principalmente jugarán un papel importante los maestros y compañeros de clase al brindarle un apoyo directo al paciente. El profesional de la salud visual debe tener mucho cuidado al momento de decidir la prescripción de lentes en todo paciente con pequeñas graduaciones de hipermetropía sobre todo con la considerada “hipermetropía fisiológica” (tomada como normal hasta + 0.75 dptr.). 

Todo paciente con problemas de aprendizaje, dislexia y astenopia, debe recibir la graduación completa de sus lentes. (Barcelona 2000).
Recordemos que estamos tratando a seres humanos y no teorías ópticas o de refracción. 

ASTIGMATISMO 

Término también derivado del griego: “a” = “sin” y “estigma” = “punto”.
Puede haber astigmatismo producido por cada medio refractivo del ojo: córnea, cristalino y por la retina. De los 3 antes mencionados la córnea es la responsable de casi la totalidad del astigmatismo del ojo del ser humano. 

Si tomamos la córnea como parte de una esfera debemos de aceptar que en todos los diámetros de esa esfera tendrán la misma curvatura en los 360 grados. Mientras esto ocurra se considera esta córnea sin aberraciones astigmáticas. En la realidad esto es poco frecuente de encontrar, es decir, que la inmensa mayoría de todos nosotros tenemos desde el nacimiento pequeñas aberraciones astigmáticas consideradas como “fisiológicas” y que no afectan prácticamente la calidad de la imagen que percibimos. 

Al tener uno o más diámetros con diferente curvatura que el resto de la córnea, la imagen que es vista puede ser enfocada en 2 diferentes sitios en la parte posterior del ojo dependiendo de la diferencia de curvaturas y del sitio o eje de las mismas. Podemos entonces tener: 

– Astigmatismo hipermétrope: cuando las 2 imágenescaen por detrás de la retina. 

– Astigmatismo miópico: cuando las 2 imágenes caen por delante de la retina.

– Astigmatismo mixto: cuando una imágen cae delante y otra por detrás de la retina.

– Astigmatismo compuesto: Cuando una imagen cae en la retina y la otra por delante o detrás de la retina.

-Astigmatismo irregular: Queratocono, Queratoglobo, Queratotoro o por cicatrices corneales.

Por lo general el astigmatismo permanece estable durante el transcurso de la vida excepto los llamados irregulares. 

El paciente con estigmatismo presenta molestias frente a cualquier fuente luminosa tanto natural como artificial: sol, televisión , monitores de computadora, pantallas de cualquier tipo. Todos estos niños son muy sensibles al efectuar sus tareas escolares si la iluminación del lugar de trabajo o aula es deficiente. Afecta tanto la visión de lejos como de cerca.

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TRATAMIENTO 

Como en cualquiera de los vicios de refracción el tratamiento puede consistir en lentes convencionales, lentes de contacto, cirugía refractiva, pero como estamos tratando en este curso sobre problemas en las edades escolares haremos mas hincapié en los lentes convencionales. 

El tipo de lente usado para el astigmatismo es el llamado “cilíndrico”. Se busca con este lente compensar o corregir óptimamente aquel diámetro diferente de la curvatura corneal, de hecho, el poder diótrico del cilindro será igual al poder diótrico de la curvatura normal diferente y se colocará exactamente frente al eje corneal deficiente. Al colocar el lente cilíndrico frente al ojo astigmático se logrará que la imagen adquiera su forma real y sea vista con claridad. 

Ya que el paciente mira mal, deficiente o con muchas molestias tanto de lejos como de cerca, se deberá corregir completo todo el astigmatismo.
En el caso de astenopia o de niños con problemas de aprendizaje o de lecto-escritura se le dará toda la graduación aunque el valor diótrico del astigmatismo sea pequeño. De nuevo, el término “astigmatismo funcional o fisiológico” no debe existir en estos pacientes y se le debe de prescribir la corrección completa no importando lo poco o mucho que esta sea. 

CUALQUIER DUDA O PREGUNTAS QUE TENGAS PUEDES CONSULTAR POR vmqa@vmqa

Continuaremos con el módulo 3

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Dr. Med. Victor Quintanilla

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ANATOMIA y FISIOLOGIA DEL SISTEMA VISUAL

OBJETIVO

Cuando un estudiante presenta retraso en el normal aprendizaje escolar, el sistema visual es el  responsable directo en la inmensa mayoría de los casos. Desgraciadamente solo aquellos pacientes que presentan una visión defectuosa significativa reciben un tratamiento adecuado y mejoran en su rendimiento. El problema se complica en el resto de esos pacientes que son examinados por un profesional de la salud visual y se les encuentra una buena visión de lejos (20/20). 

El objetivo de este curso es orientar e informar a padres, maestros, psicólogos, pediatras y público en general sobre 3 problemas visuales específicos que son responsables de la mayoría del retraso en el aprendizaje escolar. 

En casi 40 años de experiencia he visto todo tipo de sufrimiento en padres y sobre todo en estudiantes por el fracaso   en los estudios de éstos últimos. Si podemos quitar cualquier obstáculo que impida el buen desarrollo académico de una persona, hemos cumplido con nuestra misión.

Recordemos que “El futuro de cada persona es el presente de cada niño”

PROGRAMA

MÓDULO 1

  • Funcionamiento del sistema visual
  • Dislexia.

MÓDULO 2

  • Vicios de Refracción
    • Miopía
    • Hipermetropía
    • Astigmatismo

MÓDULO 3

  • Reflejo Visupostural (REVIP)
  • Problemas acomodativos
    • Síndrome de Hipoacomodación Juvenil.

MÓDULO 4   

  • PROBLEMAS DE LA VISION BINOCULAR Y RETRASO EN EL APRENDIZAJE.
    • Heteroforias o Estrabismo Latente.

Un gran porcentaje de estudiantes en las edades escolares y jóvenes universitarios padecen cada vez  mas frecuentemente de problemas al leer, escribir, copiar de la pizarra de clase o simplemente al efectuar cualquier tipo de manualidades. En las últimas décadas incluso, buscan ayuda visual todas aquellas personas que permanecen frente a monitores de computadora ya sea por su trabajo o por diversión.

Existe en mi experiencia una cadena de sucesos cuando un estudiante presenta problemas con sus estudios:

  • Los maestros son los que generalmente descubren y alertan a los padres de los pacientes sobre  las dificultades que observan en los estudiantes al copiar de la pizarra, mala letra, confusión de letras al leer en voz alta, poca lectura comprensiva,   se acercan mucho  para leer ,escribir y manualidades, etc. Los maestros aconsejan una consulta sicológica y con profesionales de la salud visual (Optometrista, Oftalmólogo)
  • La inmensa mayoría de los padres de familia al escuchar los problemas que sus hijos tienen en la escuela no se extrañan, pero aun así no se convencen   que el niño o el joven necesita ayuda. 
  • Cuando los problemas van en aumento en los estudios, deciden los padres asistir a una evaluación sicológica obteniendo el resultado siguiente: “Su hijo tiene efectivamente dificultades en la motricidad fina, con la concentración, problemas visual-motores, cierto grado de dislexia, etc.” Generalmente los sicólogos recomiendan entonces una evaluación visual con el oftalmólogo.
  • Al asistir a la consulta con el profesional de la salud visual resulta que, después del examen se le dice a los padres en la mayoría de los casos que “el examen visual es normal y por lo tanto no existe causa ocular responsable del atraso escolar”. 
  • Como regresa a manos del psicólogo con el examen visual normal, éste inicia procedimientos terapéuticos orientados a fortalecer aquellas debilidades que fueron encontradas en las evaluaciones previas. A la larga, resulta que en lugar de mejorar la sintomatología de los pacientes, éstos disminuyen aun mas su rendimiento por lo siguiente: Ya existía dificultad y cierto rechazo por parte del estudiante a todo esfuerzo visual que tuviera   que efectuar a la distancia de lectura y la mayoría de los ejercicios efectuados por el psicólogo son hechos precisamente a esa distancia, lo que llevará a un aumento de los síntomas del niño. No es raro que sea aconsejado una consulta con neurólogo por aparecimiento de dolor de cabeza.
  • Cuando visitan al neurólogo  por cefalea (dolor de cabeza),  encuentra al examen físico que el paciente no presenta patología y para poder descartar algún problema cerebral indica: tomografía axial computarizada, resonancia magnética, electroencefalograma, entre otros exámenes. Todos los resultados son normales. Como el estudiante se queja siempre de cefalea termina recibiendo medicamentos para la migraña y el la actualidad, Ritalina.
  • Lo más triste de todo esto es que al final de ese “vía crucis” que sufren estos pacientes, terminan donde comenzaron: bajo rendimiento escolar. No mejoran sus notas, tienen dolor de cabeza, no les creen ni los maestros ni sus padres. 

He querido con lo anterior esquematizar lo que según mi experiencia de 20 años sufren frecuentemente   la inmensa mayoría de los pacientes con problemas en el aprendizaje escolar.

En todos esos años de dedicarme al estudio de los problemas visuales que afecta el proceso de aprendizaje he llegado a la conclusión que un buen porcentaje de las causas  de esos problemas en general, son poco conocidas por los profesionales de la salud visual.

Creo firmemente que “El futuro de cada persona es el presente de cada niño” y es por eso que me permito escribir estas líneas informativas para todas aquellas personas que de un modo u otro tenemos que ver con los niños o jóvenes con problemas de lecto-escritura. Trataré de hacerlo con palabras sencillas.

En esta sección vamos a efectuar un pequeño recordatorio de los elementos anatómicos y de la fisiología que participan en el proceso visual del aprendizaje escolar.

MÓDULO 1

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA VISUAL

El ojo  siempre se ha comparado con una cámara fotográfica y el sistema visual completo, a una cámara de video.

Las estructuras que juegan un papel preponderante para la visualización de un objeto son: 

  • Globo ocular: Córnea, movimientos pupilares, cristalino, retina.
  • Vías visuales: Nervio óptico, quiasma óptico, cintillas ópticas y corteza cerebral.
  • Sistema eferente: Puente de Barolio con todos los núcleos responsables de los movimientos oculares( Oculomotor o III par, Troclear o IV par y Abducens o VI par), Núcleos de la acomodación, convergencia

Todo el sistema visual debe de estar normalmente desarrollado y funcionando eficientemente. Cuando ocurren alteraciones, cambios patológicos de cualquier naturaleza y/o alteraciones funcionales, se tienen dificultades  para ver claramente, para enfocar los objetos a cualquier distancia que estos se encuentren o para poder ver todo el entorno o campo visual con ambos ojos al mismo tiempo.  

Fig.1 OJO HUMANO

La imagen atraviesa todos los medios transparentes del ojo (Córnea, Humor acuoso, Cristalino y Vítreo), para ser enfocada sobre la retina (Fig. 1), específicamente sobre la mácula. La imagen es enfocada en la mácula debido a los cambios que ocurren en el cristalino por el mecanismo de la acomodación el cual se realiza por la contracción y relajamiento del músculo

ciliar.La imagen en la retina es menor e invertida a la normal y para ser vista claramente debe caer exactamente en el centro llamado Fóvea.

La imagen que es enfocada en la retina es tomada por las células fotorreceptoras de la retina y transportada por las vías visuales de cada ojo hasta alcanzar la corteza cerebral correspondiente (Fig. 2).

                                             Fig. 2

Una vez el estímulo visual  llega a la corteza occipital es analizada para luego responder a las necesidades que la persona tiene en cada momento del día ya sea para cambiar la dirección de la mirada, para efectuar la acomodación y convergencia al leer y escribir, o simplemente para ver televisión. 

Cuando se toma la decisión adecuada, se mandan órdenes a los núcleos de los pares craneales para efectuar los movimientos oculares necesarios para así dirigir la mirada y en el caso de la lectura o escritura (Fig.3), para realizar  una correcta acomodación y convergencia y   efectuar los movimientos sacádicos adecuados con los movimientos coordinados de ambos ojos por medio de la función  de los 6 músculos  extraoculares de cada ojo (Fig. 4).

Fig 3

Fig. 4

Como se puede apreciar, desde que abrimos los ojos al despertarnos cada mañana, el sistema visual lleva a cabo un sinnúmero de complicadas funciones en las que participa el globo ocular y toda la complicada  porción cerebral.  

Para que un niño se desarrolle normalmente en la escuela debe funcionar perfectamente el sistema visual, dicho de otro modo,  los globos oculares deben ver claramente las imágenes en todas las distancias, las vías eferentes, corteza cerebral, núcleos de los pares craneales, acomodación, convergencia y músculos extraoculares no deben de padecer de ninguna anomalía o enfermedad.

Para poder dirigir claramente nuestra mirada a la distancia normal de trabajo de escritorio activamos en nuestro sistema visual cerebral lo que se conoce con “Complejo de Visión Cercana”: Convergencia (dirigir ambos ojos simultáneamente a los objetos cercanos)Acomodación (capacidad de enfocar con claridad los objetos cercanos) y miosis (contracción de la pupila).

Estos 3 mecanismos deben de funcionar adecuadamente, sin esfuerzo y coordinadamente. Cualquier causa que origine un mal funcionamiento de uno o más de estas funciones causará problemas para efectuar adecuadamente el trabajo visual cercano y producirá diversos síntomas que estudiaremos más adelante.

Como muchos de los pacientes con problemas de lecto- escritura se le pone el sello de padecer de dislexia, he creído conveniente analizar en una forma sencilla y breve las características más comunes de un paciente realmente con dislexia. 

DISLEXIA

El objetivo de incluir este tema no es el aprender a manejar a un paciente con dislexia, sino 

  • Poder diferenciar entre una dislexia pura y problemas visuales que puedan simularla. Según mi experiencia lo anterior es muy frecuente en nuestros países debido a que el profesional de la salud visual recibe pacientes referidos por maestros, pediatras o por la iniciativa propia de los padres de familia quienes han hecho el diagnóstico de dislexia.  
  • Diagnosticar y tratar aquellos problemas visuales que muy frecuentemente que acompañan a los niños realmente disléxicos y que le sirven enormemente para el avance en el aprendizaje.

Una definición sencilla de Dislexia sería:

 Problema para aprender a leer  o escribir que presentan niños cuyo coeficiente intelectual se encuentra dentro de lo normal y que no padecen de ningún problema físico o patológico que puedan explicar dichas dificultades.

Según estudios, la dislexia afecta alrededor del 10% de la población estudiantil siendo  el sexo masculino ligeramente mas afectado que el femenino. Entre el 4 y 5% tienen problemas graves de lectura.

Describiremos brevemente los problemas mas frecuentemente presentados por los niños disléxicos según las diferentes edades escolares.

LECTURA

  • Se equivocan frecuente al leer en voz alta.
  • Constante auto corrección.
  • Lectura lenta.
  • Casi deletreado de palabras.
  • Poca lectura comprensiva.

ESCRITURA

  • Se equivocan frecuente.
  • Numerosos errores en dictados.
  • Cambian consonantes parecidas (v por y).
  • Cambian consonantes de sonidos parecidos (b por d).
  • No completan palabras largas.
  • Cambian letras en ciertas palabras (fábrica por fárbica).
  • Miedo para escribir.

LENGUAJE

  • Mala articulación al hablar.
  • Pobreza de lenguaje.
  • Pobreza de expresión.
  • Pobreza en la construcción gramatical.

CAPACIDADES

  • Poca   capacidad auditiva. (Para aprender la vocales).
  • Poca capacidad visual (retención de nuevas letras).

CAPACIDAD MOTORA

  • Poco habilidoso.
  • Mucha fuerza al escribir.
  • Muy mala letra.
  • Escritura muy lenta.

COMPORTAMIENTO

  • Miedo a la escuela.
  • Agresivo.
  • Payaso de la clase.
  • Hiperactividad.
  • Poca concentración.
  • Pueden tener otros problemas sicosomáticos.
  • Poca autoestima

Como se puede observar un paciente que padezca realmente de dislexia, no solamente presenta problemas al leer y escribir sino que debe presentar otros tipos de problemas como se ha descrito arriba. 

En todos aquellos pacientes con dislexia real el profesional de la salud visual tiene como objetivo descubrir y tratar cualquier defecto o disfunción del sistema visual para así colaborar con el tratamiento de la dislexia.

Sin embargo existe un número considerable de niños que aparentan padecer de dislexia por las características de los problemas en la lecto-escritura que presentan y por el retraso en el aprendizaje escolar. Los signos y síntomas en estos casos son producidos solamente por disfunción o anomalías sensoriales o motoras del sistema visual. Al corregir estos problemas desaparecen los síntomas y mejora notablemente el rendimiento en el aprendizaje.

En el Congreso Europeo de Estrabismo  llevado a cabo en Barcelona (España) en septiembre de 2000, el Prof. Herman Mühlendyck  de Alemania presentó un trabajo sobre este tema. En dicho trabajo demostró lo frecuente que es confundir la dislexia y presentó como causa de esta confusión 3 entidades responsables:

  • Vicios de refracción pequeños que no afectan notablemente la capacidad visual y que generalmente tanto el Oftalmólogo como el Optometrista no los consideran responsable de los síntomas.
  • Síndrome de Hipoacomodación Juvenil.
  • Heteroforias.

Pasaremos en los siguientes módulos a estudiarlos por separados.

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LUZ SOLAR Y NUESTROS OJOS

Publicado: 29 diciembre, 2019 en DESARROLLO VISUAL, Sin categoría

EL PEDIATRA FRENTE AL ESTRABISMO

Publicado: 16 febrero, 2016 en ESTRABISMO

EL PEDIATRA FRENTE AL ESTRABISMO

DR. VICTOR M. QUINTANILLA ALVAREZ

Doctor, mi hijo tuerce o desvía los ojos.
Esa frase ya sea como pregunta o como afirmación es frecuente escucharla de la boca de una madre en la clínica del pediatra. Es el pediatra en la inmensa mayoría de los casos, quién tiene el primer contacto con el paciente de estrabismo. De aquí la importancia que el médico tenga los suficientes conocimientos teóricos para no cometer errores al orientar a los padres.
En término simple, estrabismo es cuando los ejes visuales no se encuentran paralelos.
El principal objetivo del tratamiento del estrabismo es evitar la Ambliopía y son los consejos que los padres escuchan de la boca del pediatra los que evitarán o no, que el niño pierda la vista de un ojo para toda la vida. El pediatra tendrá entonces, durante todo el tratamiento indicado por el estrabólogo, dos funciones esenciales: guiar a los padres por medio de consejos, y apoyar al estrabólogo mientras dure el tratamiento..
En éstas líneas se desarrollarán los temas más importantes respondiendo a las preguntas más frecuentes, que según nuestra experiencia inquietan a los padres.

1- Creo que mi hijo desvía un ojo.

El pediatra puede descubrir al examinar los ojos del niño dos cosas: realmente es tan manifiesto el estrabismo que se nota con sólo abrir los ojos; o que exista la duda de la desviación del ojo.
Es frecuente encontrar pacientes con epicantos ( pseudoestrabismo ), éstos casos pueden ser un verdadero problema. En nuestra experiencia, existe hasta en un 20% de casos con epicantos que además poseen un estrabismo convergente real. Debido a lo anterior, es aconsejable que todo niño con epicantos sea evaluado por un estrabólogo para poder así diagnosticar a tiempo el problema e iniciar el tratamiento adecuado.

2- Doctor, debe un especialista examinar a mi hijo ?

El niño con estrabismo tiene que ser examinado por el estrabólogo inmediatamente que se detecta la desviación ocular. Se ha tenido como norma aconsejar a los padres que se debe dejar crecer al niño antes de iniciar el tratamiento. No hay error más grande en el tratamiento del estrabismo como el perder tiempo. Algunas escuelas de oftalmología incluso, no dan la importancia necesaria al inicio temprano del estrabismo aduciendo que las estructuras del sistema visual del recién nacido no están desarrolladas por completo. Es cierto que la madurez del sistema visual del ser humano se desarrolla en los primeros dos años de la vida, pero si dejamos que la visión se desarrolle con defectos, será más difícil después poder llevar a cabo un tratamiento exitoso. Cuando nos referimos a “ defectos “, queremos decir sobre todo al aparecimiento de una ambliopía ( ojo perezoso ).
La ambliopía en nuestro medio se debe en gran parte a los siguientes factores:

• Conocimientos generales inadecuados del pediatra.
• Falta de credibilidad de los padres con respecto al tratamiento.
• Falta de conocimientos adecuados por el oftalmólogo general.
• Falta de conocimientos básicos por los optometristas , que en algunos casos son consultados por los padres.
• Desconocimiento casi total del estrabismo por médicos generales y estudiantes de medicina.
• Incumplimiento de los padres o tutores del paciente durante el tratamiento.

3- Qué significa ambliopía?

Es la disminución de la agudeza visual de uno o de ambos ojos por diferentes causas. La más frecuente es el estrabismo no tratado o tratado inadecuadamente.

4- Doctor, qué debo hacer ?

Como se mencionó anteriormente, el niño con estrabismo debe ser evaluado por un estrabólogo lo más pronto posible después de descubierto el problema o al tener la menor duda de la existencia de una desviación ocular.
Hay una gran variedad de diferentes tipos de estrabismo, pero esencialmente se pueden clasificar como: desviaciones de los ojos hacia adentro ( esotropias ), hacia afuera ( exotropias ), hacia arriba (hipertropias), hacia abajo ( hipotropias ), oblicuos y especiales.
Entre 1984 y 1988 efectuamos un estudio de 3110 pacientes con estrabismo en El Salvador con el objetivo de hacer una clasificación propia. Obteniendo el resultado mostrado en la gráfica 1.

ESTRABISMO EN ES

Gráfica 1
No importa que tipo de estrabismo padezca un paciente, el tratamiento consiste:

1 _Medición y prescripción correcta de lentes graduados para uso permanente. En niños con estrabismo se debe de recetar la graduación completa del vicio de refracción encontrado. Los lentes son prescritos con tres objetivos básicos: Ayudar al niño a mejorar su visión, hacer desaparecer el esfuerzo que hace para ver, y sobre todo ayuda al estrabólogo para poder hacer un diagnóstico diferencial exacto del tipo de estrabismo existente. Casi un 100 % de estrábicos necesitan lentes. Es tan importante el uso de lentes con graduación completa que puede ayudar a decidir el indicar una cirugía. La pregunta y preocupación de muchos padres es sobre la graduación que el paciente necesita. Es importante aconsejar a los padres que el niño debe de usar lentes no importando que tan alta o baja sea la graduación prescrita.
2 _Oclusión con parches. Los alemanes han sido siempre los abanderados en el conocimiento, investigación y tratamiento del estrabismo. Desde mediados del recién pasado siglo, han estudiado diferentes métodos para el tratamiento de la ambliopía: aparatos sofisticados, pleóptica, ortóptica,. etc. Pero han llegado a la conclusión que el método más barato y más efectivo para el tratamiento de la ambliopía es el parche.
La oclusión con parches se debe de hacer directamente a la piel de manera alterna cubriendo un ojo. Cuantos días tapar un ojo y cuantos el otro ojo, dependerá de caso en particular. Nunca se debe aconsejar tapar el vidrio de los lentes, ya que éste método se ha comprobado hasta la saciedad que no funciona adecuadamente. De nuevo, entre más rápidamente se inicie el tratamiento, mejores resultados obtendremos.
El tratamiento con lentes y parches efectuado tempranamente no solo evitan la ambliopía , sino que ayudan a conservar la visión binocular simple y la estereópsis o visión tridimensional.

En El Salvador efectuamos un estudio de 1024 casos de ambliopía (causas más frecuentes y resultados de recuperación visual), obteniendo los siguientes resultados mostrados en la gráfica 2.

ESTRABISMO Y AMBLIOPIA

Gráfica 2
En la gráfica 3 se muestra por otro lado, la mejoría visual obtenida después del tratamiento con oclusión con parches.

MEJORIA VISUAL

Gráfica 3
Se observa que el grupo entre 0 y 5 años es el que mejor resultado visual obtuvo. Entre más edad tiene un paciente, menos probabilidades tendrá de recuperar el 100 % de su visión. No importa la edad que un paciente tenga al momento de descubrirle una ambliopía, se debe siempre de tratar de mejorar la visión.
5- Quieren operar a mi hijo.

Hay quienes que tiene por norma operar entre 1 y 2 años de edad.
La edad más apropiada para efectuar una cirugía, según mi opinión, es entre los 3 y 4 años:
A esa edad la mayoría de los pacientes ya colaboran para tomar la agudeza visual, permitiendo asi tener
la seguridad de que no existe una ambliopía.
Además antes de los 3 años muy difícilmente ayuda el niño para poder efectuar un estudio completo y poder así determinar con exactitud el tipo de estrabismo.
Los estrabismos oblicuos generalmente son mejor detectados después de los 2 años de edad.
Debido a lo anterior existe más chance de tener que efectuar mayor número de cirugías si se opera temprano en la vida.

Se debe de explicar a los padres que la cirugía se efectúa como corolario al tratamiento de lentes y parches, o sea que el resultado exitoso de una cirugía no es cosmético como todos los padres creen. Las funciones visuales conservadas por los lentes y parches permiten al paciente después de la cirugía poder tener una buena calidad de vida.
6- Hasta cuando controlar un paciente después de la cirugía?

Cuando los padres miran que su hijo ya tiene los ojos rectos después de la cirugía, tienden a descuidarse de los controles posteriores. Un niño que ha tenido estrabismo debe de ser examinado estrictamente cada 6 meses como mínimo. Son numerosos los pacientes que en el transcurso de los años pierden visión de un ojo por descuido al usar los lentes o por abandono de sus controles. El niño que tuerce debe ser controlado hasta la edad de 16 años.

Hemos tratado de aclarar las dudas más frecuentes de los padres de los niños con estrabismo, con la esperanza de poder brindarle a nuestro pacientes un futuro académico adecuado y poder al mismo tiempo ayudar a nuestra patria a evitar una carga social al tener menos personas con problemas visuales.

LOS LLAMADOS VICIOS O DEFECTOS DE REFRACCION SON:
MIOPIA.
HIPERMETROPIA.
ASTIGMATISMO.
PRESBICIE.

En un ojo sin vicio de refraccion (Ojo emétrope), lo cual es muy raro, las imágenes exteriores son llevadas atravezando la Córnea, Cristalino y Vítreo siendo enfocadas directamente sobre la retina en una porción llamada Mácula. Cuando un paciente padece de algún vicio o defecto de refracción, esas imágenes pueden ser enfocadas por delante de la retina (Miopía), por detrás de la retina (Hipermetropía) o en una forma mixta por delante y/o detrás de la retina (Astigmatismo).

 

vista normal(como mira)

En un ojo sin vicio de refraccion (Ojo emétrope), lo cual es muy raro, las imágenes exteriores son llevadas atravezando la Córnea, Cristalino y Vítreo siendo enfocadas directamente sobre la retina en una porción llamada Mácula. Cuando un paciente padece de algún vicio o defecto de refracción, esas imágenes pueden ser enfocadas por delante de la retina (Miopía), por detrás de la retina (Hipermetropía) o en una forma mixta por delante y/o detrás de la retina (Astigmatismo).

1- MIOPIA
En el ojo con miopía la imagen atraviesa los medios transparentes y es enfocada por delante de la retina, entre mas alta la miopía mas grande es el globo ocular en su diámetro antero posterior y por consiguiente mas borroso mira ese ojo las imágenes de lejos.
Normalmente se desarrolla durante la niñez y la adolescencia excepto en aquellas pocas personas que padecen de grandes graduaciones ópticas y que nacen ya con fuertes miopías.
Un alumno en edad escolar que padece de este vicio de refracción tiene dificultad para poder ver con nitidez todo lo que se escriba sobre la pizarra de clase no pudiendo llevar con claridad a su mente ni a su cuaderno lo explicado en cada clase y tendrá problemas en ciertas materias sobre todo en matemáticas, ortografía y en todas aquellas clases en la que tenga que copiar algo de la pizarra. Los niños se levantan de su puesto para acercarse o le preguntan a sus compañeros mas cercanos y constantemente tienden a entrecerrar los ojos para formar un agujero estenopéico y mejorar su visión lejana. En casa, por el contrario, si la familia le brinda un buen apoyo al hacer las tareas escolares no presenta mayores problemas ya que la visión cercana es buena. El paciente con miopía por lo general es un excelente lector y trabaja con mucho gusto en las manualidades de todo tipo. De hecho, la mayoría de los oftalmólogos padecemos de este defecto de refracción.

Si el defecto no es corregido adecuadamente, pueden padecer de dolor de cabeza después de leer o escribir.

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en la corrección óptica por medio de:
· Lentes o gafas cóncavos (Lentes negativos).
· Lentes de contacto.
· Cirugía refractiva.
En lo personal siempre trato a estos niños con gafas o lentes convencionales con el marco o aros muy pequeños para evitar la molestia que el peso les produce en la nariz y orejas. Además prescribo todo el poder dióptrico que cada ojo necesite desde la primera vez que aplico el tratamiento.
En todo niño con retraso en el aprendizaje y en aquellos que se quejan de fatiga visual y les encuentro pequeños defectos de miopía siempre les doy las graduaciones que necesiten no importando lo débil que estas sean.
El 35% de los pacientes presentados en el estudio en Barcelona, pertenecían a este grupo de pequeñas graduaciones de cualquiera de los vicios de refracción y mejoraron su rendimiento escolar con la prescripción óptica adecuada.
Trato de evitar, hasta donde yo puedo influir, el uso de lentes de contacto antes de los 15 años debido a la irresponsabilidad en esas edades para cumplir adecuadamente con todo el cuidado higiénico que conlleva el uso de las lentillas.
Con respecto a la cirugía refractiva no se recomienda, con sus excepciones, antes de los 18 a 20 años de edad debido a que el ser humano aún se encuentra en fase de crecimiento corporal por lo tanto, es de esperar algún crecimiento del globo ocular que podría producir un aumento en la graduación miópica después de la cirugía.

2- HIPERMETROPIA
Etimológicamente la palabra se deriva del griego: “hypér” = “exceso”, “Metron” = “medida” y “ops” = “ojos”.
Es un defecto de refracción que se caracteriza porque lleva la imagen en una forma excesiva a enfocarla por detrás de la retina.
El paciente con hipermetropía está enfocando los objetos con un exceso de acomodación (enfoque), principalmente en la distancia de trabajo de escritorio. Los niños con hipermetropía leve o moderada no se quejarán de visión borrosa sino de dificultad para las hacer las tareas escolares y rechazo de lectura o escritura.

Al contrario de los miopes, los hipermétropes no son amigos de las manualidades y solamente leen y escriben lo que por obligación les dejan de tareas. Padecen frecuentemente de síntomas de fatiga visual sobre todo de dolor de cabeza, casi siempre regresan de la escuela con sueño y no quieren saber nada de las tareas escolares por algunas horas.
TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en las edades escolares generalmente con gafas o lentes cóncavos (positivos).

El paciente disléxico o con problemas de aprendizaje debe usar los lentes para horas de clase y en la casa para hacer sus tareas escolares y uso de computadoras.
La mayoría de todos estos niños no se van a quejar de mala visión o visión borrosa debido a que muchos de ellos necesitarán pequeñas correcciones ópticas para poder trabajar sin síntomas. Es importante la explicación de esto último en una forma clara a los padres de familia ya que por lo general el niño tratará de convencerlos de no necesitar los lentes y se inventará las mil y una excusa para no usarlos. Creo que es aquí donde principalmente jugarán un papel importante los maestros y compañeros de clase al brindarle un apoyo directo al paciente.
El profesional de la salud visual debe tener mucho cuidado al momento de decidir la prescripción de lentes en todo paciente con pequeñas graduaciones de hipermetropía sobre todo con la considerada “hipermetropía fisiológica” (tomada como normal hasta + 0.75 dptr.).

Todo paciente con problemas de aprendizaje, dislexia y astenopia, debe recibir la graduación completa de sus lentes. (Barcelona 2000).
3- ASTIGMATISMO
Término también derivado del griego: “a” = “sin” y “estigma” = “punto”.
Puede haber astigmatismo producido por cada medio refractivo del ojo: córnea, cristalino y por la retina. De los 3 antes mencionados la córnea es la responsable de casi la totalidad del astigmatismo del ojo del ser humano.
Si tomamos la córnea como parte de una esfera debemos de aceptar, que en todos los diámetros de esa esfera tendrán la misma curvatura en los 360 grados. Mientras esto ocurra se considera esta córnea sin aberraciones astigmáticas. En la realidad esto es poco frecuente de encontrar, es decir, que la inmensa mayoría de todos nosotros tenemos desde el nacimiento pequeñas aberraciones astigmáticas consideradas como “fisiológicas” y que no afectan prácticamente la calidad de la imagen que percibimos.
Al tener uno o mas diámetros con diferente curvatura que el resto de la cornea, la imagen que es vista puede ser enfocada en 2 diferentes sitios en la parte posterior del ojo dependiendo de la diferencia de curvaturas y del sitio o eje de las mismas. Podemos entonces tener:
· Astigmatismo hipermétrope: cuando las 2 imágenes caen por detrás de la retina.
· Astigmatismo miópico: cuando las 2 imágenes caen por delante de la retina.

· Astigmatismo mixto: cuando una imagen cae delante y otra por detrás de la retina.
· Astigmatismo compuesto: cuando una imagen cae en la retina y la otra por delante o por detrás de la retina.
· Astigmatismo irregular: debido a cambios patológicos o secundarios de la córnea: Queratocono, Queratoglobo, Queratotoro o por cicatrices conréales.
Por lo general el astigmatismo permanece estable durante el transcurso de la vida excepto los llamados irregulares.
El paciente con astigmatismo presenta molestias frente a cualquier fuente luminosa tanto natural como artificial: sol, televisión, monitores de computadora. Todos estos niños son muy sensibles al efectuar sus tareas escolares si la iluminación de su lugar de trabajo o de su aula es deficiente, ya sea poca u mucha claridad. Afecta tanto la visón de lejos como de cerca.

TRATAMIENTO
Como en cualquiera de los vicios de refracción el tratamiento puede consistir en lentes convencionales, lentes de contacto, cirugía refractiva, pero como estamos tratando sobre problemas en las edades escolares haremos mas hincapié en los lentes convencionales.
El tipo de lente usado para el astigmatismo es el llamado “cilíndrico”. Se busca con este lente compensar o corregir óptimamente aquel diámetro diferente de la curvatura corneal, de hecho, el poder dióptrico del cilindro será igual al poder dióptrico de la curvatura normal diferente y se colocará exactamente frente al eje corneal deficiente. Al colocar el lente cilíndrico frente al ojo astigmático se logrará que la imagen adquiera su forma real y sea vista con claridad.
Ya que el paciente mira mal, deficiente o con muchas molestias tanto de lejos como de cerca, se deberá corregir completo todo el astigmatismo.
En el caso de niños con problemas de aprendizaje o de lecto-escritura se le dará toda la graduación aunque el valor dióptrico del astigmatismo sea pequeño. De nuevo, el término “astigmatismo funcional o fisiológico” no debe existir en estos pacientes y se le debe de prescribir la corrección completa no importando lo poco o mucho que esta sea.

Sobre la Presbicie no hablaremos en esta sección ya que NO es un problema de la infancia ni juventud, sino de la cuarta década de la vida en adelante.

Continuará…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SINDROME DE HIPOACOMODACION JUVENIL

UNA NUEVA ENTIDAD EN OFTALMOLOGIA

  1. VICTOR QUINTANILLA

El Salvador

La misión del médico es aliviar el dolor y proporcionar a la humanidad la ayuda científica, apoyo moral y espiritual necesario al paciente. Desde el punto de vista del médico oftalmólogo, esa misión se extiende a guiar al hombre desde los primeros años de la vida hacia un normal desarrollo del su sistema visual. En la vida moderna la competencia en los campos científicos, académicos y técnicos es cada vez más difícil, necesitando el individuo una mejor preparación integral para poder lograr las metas fijadas por cada uno. Los profesionales de la salud visual debemos prepararnos constantemente en el conocimiento de los diferentes problemas que puedan afectar el normal desenvolvimiento de la formación de la persona desde los primeros años de estudio y poder reconocer todos los obstáculos posibles que a un paciente en la edad escolar le puedan impedir el normal desarrollo.

El ser humano necesita para el normal aprendizaje que todas las funciones visuales se encuentren en óptimas condiciones tanto para la visión de lejos como de cerca. Para poder ver claro y sin síntomas en la distancia de lectura, el sistema visual cerebral lleva a cabo lo que se conoce como Mecanismo de Visión Cercana que consiste en: Acomodación, Convergencia y Miosis. Estas tres funciones siempre deben de actuar en conjunto y coordinadamente. Si una o varias de ellas sufre de alguna disfunción, entonces cada vez que el paciente trate de usar su visión cercana padecerá de síntomas de fatiga visual, lo que se conoce como Astenopia.

Se dice que “El niño es la esperanza del futuro”, quiere decir entonces, que dependerá en gran medida de la capacidad de todas las instituciones y personas que tengan que ver con la educación del niño para que “ése futuro” sea de la mejor calidad posible. Pero también dependerá de la capacidad de cada niño para poder asimilar o no la mayor cantidad de información indispensable que recibimos durante toda la edad del aprendizaje para poder llegar a cumplir con todas las expectativas.

Es así que se pretende divulgar en éste trabajo una de las disfunciones del “Mecanismo de Visión Cercana” muy desconocidos entre el gremio de oftalmólogos y optometristas, pero que en la práctica se encuentra muy frecuente sobre todo en la edad escolar, haciendo que el niño que lo padece se enfrente a un sinnúmero de síntomas que obstaculizan el normal aprendizaje y futuro desempeño académico y que además forma parte de una de las principales causas de abandono escolar.

Mas del 80% de los pacientes que en el presente estudio se diagnosticó el Síndrome de Hipoacomodación Juvenil, ya habían sido evaluados por Oftalmólogos u Optometristas al menos en una ocasión. Aproximadamente el 65% de ellos se encontraban en tratamiento con psicólogo por bajo rendimiento escolar y casi el 30% estaba en control con neurólogo por cefalea y asintiendo a grupos de ¨Déficit de atención.

Es bien conocida la curva según Duane (fig. 1) de la Amplitud de Acomodación   para el ser humano en la cual se describe como normal   una disminución de la capacidad para poder enfocar claro y sin esfuerzo de cerca con en transcurso de los años y siempre se ha considerado que la persona menor de 40 años no debería tener problemas de   acomodación débil. Se han descrito     algunos problemas de la acomodación normal como parálisis, paresias, excesos de acomodación, etc.

 CURVA DE DUANE

Costenbader en 1958 fue el primer autor que diferenció el exceso de convergencia acomodativa no refractiva con radio AC/A alto en dos tipos: hiperquinético e hipoacomodativo.

En éste trabajo nos interesan los pacientes que padecen el tipo hipoacomodativo, los que poseen un rango subnormal de acomodación el cual no está en relación a su edad. El punto cercano de acomodación es remoto, aunque hay muchos pacientes que se acercan demasiado para leer o escribir debido a que las palabras se magnifican a medida que el texto se acerca, o en el caso de esoforia (estrabismo convergente latente) con diplopia, la visión doble puede ser mejor suprimida.

Costenbader describió a los niños hipoacomodativos como “presbiopes juveniles”, aunque en éstos pacientes se ha demostrado que la elasticidad del cristalino es completamente normal. Pareciera entonces, que se trata de un desorden en el sistema de transferencia neuromuscular. Hay algunos investigadores, sin embargo que opinan que se podría tratar de problemas a nivel central. En lo personal creo que podría encajar este tipo de problemas acomodativos en la nueva teoría del Dr. Schahar sobre la acomodación.

 

 

 

 

 

 

 

SINTOMAS

Costenbader describió el inicio del problema entre el primero y cuarto año de vida, aunque los síntomas iniciales aparecen en los primeros años escolares sobre todo en los primeros tres. El niño se acerca exageradamente para escribir y leer no pudiendo mantener por mucho tiempo la acomodación, obligándolo entonces a suspender sus deberes escolares. Es común escuchar a los padres quejarse que sus hijos se distraen frecuentemente al estudiar, que no se   concentran y se levanta a cada rato del lugar de estudio con la excusa de “ ir al baño o a tomar agua “. En las últimas horas de la escuela platican mucho con los compañeros porque “se sienten muy fatigados y miran borroso ocasionalmente la pizarra “. Esto se debe a que necesitan   algunos segundos después de copiar o leer de cerca para poder enfocar claramente de lejos (tiempo de latencia aumentado). Si no se le atiende debidamente al niño se inicia cefalea con la consecuente disminución en el rendimiento escolar. Los estudiantes entonces, son remitidos al psicólogo por su falta de concentración para terapia educacional.

Al visitar al oftalmólogo para descartar cualquier etiología ocular, resulta que la mayoría de los pacientes tienen una visión de 20/20 (normal) de lejos sin corrección, no encontrando entonces, “causa ocular del problema “.

La hipoacomodación está asociada con emetropía (no vicio de refracción), pequeñas graduaciones de miopía, hipermetropía y astigmatismo se pueden encontrar. Lamentablemente el oftalmólogo le dedica poco o ningún tiempo a los niños y jóvenes para la evaluación de su visión cercana, perdiéndose así toda la información para descubrir la hipoacomodación.

El tratamiento consiste en dar la graduación completa de lentes para la visión lejana y segmento BIFOCAL para su lectura. Con esto obtiene el paciente descanso al leer y el consiguiente alivio de todos los síntomas que éste síndrome produce. Adopta además la distancia normal de lectura.

Sobre el tipo de segmento bifocal, en lo personal aconsejo el llamado multifocal ya que los pacientes jóvenes se adaptan sin problemas a su uso. El cambio tanto de personalidad como en el rendimiento escolar es casi inmediato, como lo relatan los padres, maestros y psicólogos de colegios y escuelas.

En EL Salvador hemos estudiado a 530 pacientes de un total global de 6712 pacientes, cuyas edades oscilan entre 5 y 45años entre 1994 y abril de 1999.   En otras palabras, se encontró un 7.9% con el cuadro de Hipoacomodación Juvenil. Creo sinceramente que el porcentaje real del padecimiento en el presente trabajo es excesivamente alto debido a que se examinaron pacientes que llegaron a consultar referidos por problemas de lecto-escritura. Al momento estamos planificando hacer un estudio buscando en población solamente de edad escolar que tengan o no problemas, en otras palabras se evaluarán aulas completas de escuelas para poder obtener así un porcentaje real del padecimiento en nuestra población escolar.

AÑOS

La fig.2 indica el porcentaje de pacientes según la edad.

Es de hacer notar que todos los pacientes arriba de 30 años llegaron quejándose de cefalea y astenopia desde su juventud. Al momento de evaluar su visión de cerca (33 cms.), solo fueron capaces de leer confortablemente con una adición del bifocal de + 3.0 dioptrías.

En la Fig. 3, se muestra el porcentaje según el sexo. Se observa que el 65.5 % de todos los pacientes

eran del sexo femenino.

SEXO

           Los pacientes pueden presentar esodesviaciones o exsodesviaciones. En aquellos casos que presentan desviaciones oculares a los 6 metros, un procedimiento quirúrgico   es frecuentemente necesario. En la Fig. 4 se muestran los diferentes trastornos neuromusculares encontrados.

CAUSA

Costenbader describió el problema como “Exceso de convergencia acomodativa no refractiva“ asociada a una esodesviación de cerca. Aquí se demuestra que el 76.7 % de nuestros pacientes presentaron esoforia o esotropia. Pero de acuerdo también con Mühlendyck, se puede encontrar exodesviaciones y nistagmo. En nuestro estudio se obtuvo también un 1.8% de casos que presentaron hipoacomodación con insuficiencia de convergencia, necesitando para la total eliminación de sus síntomas corrección prismática base adentro en la sección del bifocal con lo cual se le brindó una lectura confortable.

 

 

 

 

TIEMPO DE LATENCIA

Todos los pacientes se quejan que necesitan algún tiempo después de leer de cerca para poder enfocar claramente en la distancia (tiempo de latencia aumentado). En nuestro estudio confirmamos lo dicho por Mühlendyck al encontrar que en la mayoría de los casos (84.7%, Fig. 5), necesitan entre 2 y 3 segundos de latencia para enfocar de lejos; en casos extremos se necesita 5 a 6 segundos. En general estos últimos pacientes prefieren distancias de más de 30 cms. para poder leer. El tiempo de latencia aumentado explica el porque los niños se quejan de visión borrosa ocasionalmente al ver la pizarra, sobre todo en las últimas horas de clase.

TIEMPO DE LATENCIA

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en la prescripción de lentes bifocales . Para encontrar la adición que el paciente necesita se puede comenzar con +1.0 dptr.., sin embargo en nuestro caso como indica la Fig. 6, la mayoría de pacientes toleraron sin problemas una adición de + 2.0 dptr. como primer escoge. Nosotros recomendamos el tipo multifocal en los niños con el objeto de evitar apodos y otras molestias de los compañeros de clase. Es de hacer notar que el niño o el joven, se adapta sin ningún problema a ese tipo de bifocal.

Aunque se ha sugerido el uso de mióticos (Pilocarpina) en los pacientes con hipoacomodación, la experiencia indica que se obtiene muy poco éxito. Ejemplo: Pacientes jóvenes con pilocarpina presentan espasmos de la acomodación muy molestos al inicio del tratamiento. Después de 1 a 2 semanas, sin embargo se habitúan obteniendo así el mismo cociente AC/A y por consiguiente los síntomas retornan.

En los cinco años   de nuestras observaciones aquí en El Salvador, no hemos visto una mejoría de la acomodación en nuestros pacientes por lo que de acuerdo con Mühlendyck, probablemente sean necesario el uso de los bifocales para el resto de sus vidas.

Un verdadero problema se presenta en aquellos casos de hipoacomodación acompañados con insuficiencia de convergencia, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento correcto. En nuestra casuística tenemos 17 pacientes a los cuales se les indicó graduación prismática base adentro solamente en el segmento del bifocal, obteniéndose así la total remisión de los síntomas.

Encontramos un 7% de pacientes que necesitaron tratamiento quirúrgico. De éstos pacientes el

87.5 % se les efectuó una operación de Faden para corregir el exceso de convergencia que acompañaba. El resto (12.5%) necesitaron una operación de Kestenbaum por nistagmo y posición anómala de cabeza.

Se presenta en la Fig. 6 las adiciones más frecuentes aceptadas en nuestros pacientes.

ADICIONES

La mejoría de los síntomas al usar los bifocales es inmediata así como el aumento del rendimiento en los estudios y el cambio en la personalidad del joven.

Los obstáculos más grandes que hemos encontrado son:

  • Convencer a los padres de la necesidad de los bifocales para su hijo.
  • Que el niño use adecuadamente los lentes en la escuela. El paciente olvida ponerse los lentes al principio debido a que la inmensa mayoría solamente los necesita para su visión cercana; es por esto que, el paciente olvida usar los lentes después de los recreos. Es de hacer notar que el niño se adapta rápidamente a los bifocales, sean éstos de segmento tradicional o lentes progresivos (multifocales).

CONCLUSIONES

  1. La hipoacomodación se presenta muy frecuente, sin embargo se reconoce muy poco.
  2. El rendimiento escolar en los pacientes con hipoacomodación sin tratamiento disminuye notablemente a medida que las exigencias de estudios aumentan pudiendo llegar a la deserción escolar.
  3. Los pacientes “ hipoacomodativos “ necesitan bifocales, no solo para evitar la esotropia acomodativa acompañante en la mayoría de los casos, sino para aliviar las dificultades de lectura y visión cercana.
  4. Al presentarse pacientes con exceso de convergencia acomodativa sin vicio de refracción responsable, acompañado de problemas de lectura y dificultad para la visión clara de lejos después de leer, se debe pensar en hipoacomodación.
  5. La indicación de mióticos es posible para el tratamiento, sin embargo los resultados no son a largo plazo y producen molestias en pacientes jóvenes por espasmo ciliar.
  6. De acuerdo con Mühlendyck, no hemos encontrado hasta el momento ninguna remisión del problema.
  7. Entre los pacientes con hipoacomodación podemos encontrar miopía, hipermetropía, astigmatismo, eso o exodesviaciones, nistagmo e insuficiencia de convergencia.
  8. Los pacientes hipoacomodativos prefieren actividades que no conlleven el uso prolongado de su mirada de cerca. No son amigos de leer, cocer, bordar, etc.
  9. Se sugiere indicar lentes multifocales generalmente para horas de clase y trabajo de escritorio.
  10. Los pacientes con insuficiencia de convergencia acompañante deben recibir graduación prismática solamente con base adentro en el segmento del bifocal.
  11. La refracción con cicloplegia fue exactamente igual a la resultante sin cicloplegia.
  12. El obstáculo más grande que se ha encontrado en El Salvador es la creencia de que los lentes bifocales los necesitan solamente “los viejos”.

BIBLIOGRAFIA

  1. Costenbader F.D. Clinical course and manegement of esotropia. Strabismus Ophthalmological Symposium II ., St. Louis, 1958, pp 325 – 353.
  2. Mühlendyck, H Schwerdtfeger, G.   Konvergenß bei juveniler Akkomodationsschäche. Schielen 1980; 12: 117 – 128.
  3. Mühlendyck, H. Symtoms and treatment in hipoaccomodation cases. Proc. Int. Symposium of Strabismus and Ambliopia, Tel Aviv, Israel. April 1985. ( Acta strabologica, 25 – 30).
  4. Quintanilla, V. Rivas, M. Diagnóstico y tratamiento en el Sindrome de Hipoacomodación Juvenil

(presentación de 171 casos). I Cónclave Omniquirúrgico. San Salvador. Septiembre 1995.

  1. Quintanilla, V. Sindrome de Hipoacomodación Juvenil en El Salvador. Expo Visión Vol. 1 Septiembre 1997
  2. Schahar, R et al. A Physical Model Demostrating Schahar’s Hypothesis of Accomodation

Annals of Ophthalmology. 1994

Dr. Victor Quintanilla Alvarez

Centro Panamericano de Ojos

91 Avenida Norte 541

San Salvador

Telefax (503) 22635945

E-Mail: clinicaquintanilla@me.com

GLAUCOMA

Publicado: 6 julio, 2015 en GLAUCOMA

Es un grupo de enfermedades del ojo que no producen síntomas y que puede terminar con la pérdida completa de la visión.
Uno de los factores de riesgo más importante para el diagnóstico de glaucoma es la elevación de la presión intraocular, aunque sabemos en la actualidad que existen otros muchos factores responsables del daño visual. Se puede considerar para fines prácticos, que el valor normal en el ser humano no debe de exceder a los 20 mm de mercurio. Fig, 1

Presion

Fig.1

Cuando la presión se mantiene elevada por tiempo prolongado se daña el Nervio Óptico causando una atrofia o muerte de las fibras nerviosas llevando a una ceguera. Fig2. y 3.

N optico normal              n_optico_da_ado

fig. 2 Nervio normal Fig. 3 Nervio con daño por glaucoma

Por regla general se dice, que el riesgo más grande de padecer de Glaucoma se encuentra en las personas mayores de 40 años, aunque se puede dar a cualquier edad.
Quienes presentan mayor chance de padecer de Glaucoma?
· Todas aquellas personas por arriba de los 40 años.
· Aquellas personas con historia de Glaucoma en la familia (padres, abuelos, tíos, hermanos, etc.)
· Pacientes con problemas circulatorios en las extremidades inferiores.
· Pacientes con Diabetes.
· Los que padecen de Miopía.
· Todos los que han padecido de traumas, heridas e infecciones o inflamaciones intraoculares.

TIPOS DE GLAUCOMA
· Glaucoma de ángulo abierto o glaucoma simple.
· Glaucoma de ángulo estrecho el cual puede producir el llamado “ataque agudo de glaucoma”.
· Glaucoma congénito.
· Glaucoma secundario.
Para poder entender la diferencia entre el glaucoma de ángulo abierto y el estrecho, vamos a explicar en palabras sencillas sobre el control de presión intraocular en el ojo del ser humano. Dentro del ojo existe en su parte anterior el Cuerpo Ciliar que se encarga de producir el Humor Acuoso. Este líquido pasa a través de la pupila y es absorbido en el llamado Angulo de la Cámara Anterior. Este ángulo es el encargado de la expulsión o drenaje del líquido producido. Si se produce una cantidad definida de Humor Acuoso, esa misma cantidad debe ser drenada para mantener así un equilibrio de la presión normal que el ojo necesita para su normal funcionamiento. La presión aumenta cuando es producido mayor cantidad de líquido del expulsado. Figs. 4

circulacion h acuoso

Glaucoma de Angulo Abierto o Simple.
Es el más frecuente de todos los glaucomas. Se produce por el deterioro progresivo del sistema de eliminación del humor acuoso. La enfermedad se presenta de una forma muy lenta sin producir síntomas que la persona que lo sufre. Fig 5. y fig. 6

Ang estrecho    Ang abierto

Fig. 5 Ángulo estrecho Fig. 6 ñAngulo abierto

GLAUCOMA CONGENITO.
Se produce como consecuencia de un desarrollo defectuoso de las vías de salida del humor acuoso. En las primeras semanas o meses de vida, el niño va a presentar lagrimeo y fotofobia (No soportan la luz por muy débil que sea). El ojo, como consecuencia del aumento de presión en su interior, va aumentando de tamaño. Todos estos niños tienen ojos mucho mas grandes que el resto de los recién nacidos de la misma edad.
DIAGNOSTICO
Recordemos que la mayoría de las personas que padecen de glaucoma no se quejan de ningún síntoma, es por eso que recomendable un EXAMEN POR EL OFTALMOLOGO por lo menos una vez por año. El médico efectuará los siguientes estudios para el diagnóstico adecuado:
· Tonometría o medida de la presión intraocular. Este procedimiento es sencillo e indoloro. Fig.7

tonometria

Fig. 7

· Oftalmoscopia o exploración del fondo de ojo, para comprobar si existe algún tipo de daño en el nervio óptico.
· Gonioscopía para comprobar, en caso de sospecha de glaucoma, a que tipo pertenece.
· Campimetría o exploración del campo visual. Este examen es indispensable para ayudar a evaluar en verdadero estado del nervio óptico.
· Exámen digitalizado de las fibras del Nervio Optico realizado por diferentes tipos de aparatos como el OCT, Heidelberg, etc.
TRATAMIENTO
Entre mas temprano se descubra el glaucoma y mas temprano se inicie y SE CUMPLA ESTRICTAMENTE el tratamiento, menos riesgo de daño del nervio habrá. De aquí la importancia de las visitas periódicas al Oftalmólogo.
La progresión del daño al nervio óptico, se evita manteniendo la presión intraocular en cifras normales además de corregir lo mejor posible todos aquellos problemas circulatorios con alteraciones de la presión arterial, hipotensión arterial durante el sueño, todo tipo de arritmias cardíacas, alteración en los niveles de colesterol, triglicéridos y sobre todo de la Diabetes.
Cuando el oftalmólogo realiza el diagnóstico, va a decidir entre el tratamiento médico o quirúrgico, dependiendo por una parte del tipo de glaucoma (hay algunos glaucomas que únicamente responden al tratamiento quirúrgico, el congénito por ejemplo) y por otra de la situación de mayor o menor gravedad del nervio óptico en el momento del diagnóstico.
Tratamiento médico
En gran número de los casos, es muy probable que la enfermedad se mantenga bajo control con la utilización de colirios antiglaucomatosos. Existen en el mercado una gran variedad que se pueden utilizar solos o en combinación de varios de ellos.
Tratamiento quirúrgico
Existen dos modalidades de cirugía, la realizada con láser y la intervención quirúrgica propiamente dicha.
Tratamiento con láser. En el glaucoma crónico, el láser aplicado en la zona que se encuentra obstruida e impide el paso del humor acuoso, permite mejorar la salida de este, disminuyendo de este modo la presión intraocular. Este procedimiento es llamado Trabeculoplastía. Es poco eficaz en los jóvenes y en los casos graves.
En el glaucoma agudo, la aplicación de láser para realizar un orificio en el iris que comunica las cámaras anterior y posterior del ojo. En dichos casos el procedimiento es muy efectivo. Este procedimiento que se conoce por Iridotomía.
Trabeculectomía: Es la técnica quirúrgica de elección para aquellos casos diagnosticados en fases muy avanzadas o cuando se ha fracasado con el tratamiento médico o la cirugía láser. La operación consiste en la creación de una nueva vía de salida para que el humor acuoso abandone por ella el globo ocular y se mantenga así la presión en límites normales.
Implantación de válvulas especiales para el drenaje del Humor Acuoso.
Se debe hacer hincapié, que no importa el tipo de glaucoma ni el tipo de tratamiento que un paciente reciba, requiere una vigilancia y seguimiento permanente de la presión intraocular, campo visual y estado del nervio óptico.

1- INTRODUCCION

Desde que la asistencia a la escuela se ha vuelto una obligación, el nivel de vida y el avance tecnológico y científico ha progresado en forma galopante.

Para el normal rendimiento en las edades escolares y universitarias se necesita un normal desarrollo y funcionamiento adecuado de todo el sistema visual, tanto sensorial como motor. Existen varios problemas visuales que son responsables de retraso en el normal rendimiento en las edades escolares y universitarias. Muchos de estos estudiantes presentan signos y síntomas que se confunden muy frecuentemente con Dislexia.

Todos estos niños catalogados falsamente como “disléxicos” sufren:

  1. En la escuela, debido a la presión de los maestros, sicólogos y a la burla de sus mismos compañeros.
  2. En su propia casa, por la presión de los padres y hermanos debido a las malas notas. Dicha presión se convierte tarde o temprano en castigos de todo tipo.
  3. En la sociedad, debido a la carga social que todas estas personas llegan a representar.

 

En un trabajo presentado en el Congreso Europeo de Estrabismo en la ciudad de Barcelona (14-16 de septiembre 2000), el Prof. Herman Mühlendyck de la Universidad de Göttingen (Republica Federal de Alemania), presentó un trabajo titulado “Investigation to differentiate Dislexia from Reading Disabilities caused by Ocular Disturbances ”(Investigaciónn para diferenciar la Dislexia de problemas de lectura causados por disturbios oculares). De todos los pacientes enviados al Prof. Mühlendyck como disléxicos, el 100% mejoró en el rendimiento escolar porque padecían de problemas del sistema visual, los cuales al corregirlos, hicieron desaparecer todas las molestias en la visión cercana de lectura de los pacientes.

El oftalmólogo es el eslabón MAS importante de toda la cadena o dicho francamente, de todo el «vía crucis» que recorren los pacientes que presentan problemas con la lecto-escritura, a saber: Padres, maestros, pediatras, sicólogos, oftalmólogos, neurólogos y psiquíatras infantiles.

Se cataloga normalmente a un niño como disléxico por el simple hecho de confundir letras y palabras, por saltarse de renglón al momento de la lectura o por el tartamudeo con la lectura en voz alta.

Me voy a permitir describir muy escuetamente las características de un niño con Dislexia pura, el cual no solamente presenta problemas de aprendizaje propiamente dicho, sino también de audición, lenguaje, comportamiento, de capacidades, etc.

En las siguientes tablas se describen alguno de los problemas presentados por estos pacientes.

 

 

Como hemos podido observar, para poder catalogar a un paciente de “disléxico” debemos hacerlo conjuntamente con sicólogos y siquiatras y no solo por el simple hecho de que presente problemas de lecto-escritura.

Las primeras personas que detectan problemas en el área del aprendizaje generalmente son los maestros, quienes recomienda a los padres 2 cosas: una consulta con el psicólogo de la escuela y con el oftalmólogo. Es aquí que yo considero que los profesionales de la salud visual jugamos el MAS importante papel en el futuro académico de todos estos pacientes y dependerá de nuestra preparación y de nuestro conocimiento el poder ayudar o no a todos estos niños.

En mi experiencia personal de mas de 20 años y de acuerdo con el Prof. Mühlendyck, considero que existen 3 frecuentes problemas que producen signos y síntomas que nos pueden confundir con dislexia:

  1. Vicios o defectos pequeños no corregidos de refracción.
  2. Problemas en la visión binocular como Heteroforias sintomáticas o Patoforias.
  3. Problemas en la acomodación como el Síndrome de Hipoacomodación Juvenil.

 

En los 3 problemas anteriores, el paciente por lo general se presenta al consultorio sin ningún signo aparente de problemas visuales debido a que la inmensa mayoría de todos estos niños alcanzan 20/20 de visión a 6 metros sin ninguna ayuda de lentes graduados. Creo que es aquí donde el profesional de la salud visual tiene la mayor responsabilidad del futuro del paciente. No nos tomamos el tiempo necesario para descubrir el o los problemas responsables de la sintomatología que presentan los niños. De aquí que me permito recordarles que:

 

  1. Es la historia clínica bien hecha lo que nos va a orientar hacia la causa de la consulta. Hay que platicar directamente con el niño mas que con los padres investigando los problemas que ellos tienen con el uso de su visión cercana.
  2. Se investigará una posible conexión entre el motivo de consulta y la relación con alguno de los síntomas asociados a problemas binoculares y acomodativos.
  3. El hecho que un paciente no se queje de un determinado síntoma, NO QUIERE DECIR QUE NO TENGA UN PROBLEMA, ya que existe la posibilidad de que el niño evite realizar la o las actividades que le producen molestias: «Sí el leer y escribir me producen dolor de cabeza, mejor no leo ni escribo».

 

PARA CONTINUAR EN EL TEMA VER  VICIOS DE REFRACCIÓN , PROBLEMAS DE VISIÓN BINOCULAR Y PROBLEMAS DE ACOMODACIÓN

HETEROFORIAS o ESTRABISMO LATENTE

Por heteroforia se entiende generalmente la desviación latente de los ojos compensada por la fusión.

Normalmente mantenemos la posición paralela de ambos ojos por medio de los mecanismos de Fusión motora y sensorial. Es debido a los mecanismos antes descritos, que las personas que padecen de este problema no se les nota que desvían los ojos. Sin embargo pueden sufrir de gran número de síntomas al usar o forzar sus ojos. Estos síntomas los estudiaremos mas adelante.

Cuando hablamos de que un paciente no tiene ninguna desviación ocular estamos hablando entonces de Ortoforia.

Ortoforia es un término más desde el punto de vista ideal que normal ya que estudios estadísticos de grandes poblaciones han demostrado que existe entre un 80% y 90% de las personas tienen Heteroforias. De este porcentaje solamente el 10% presentan síntomas.

El hecho que una persona tenga una heteroforia no significa por fuerza que presente síntomas. A este cuadro clínico se ha llamado: Normoforia (Heteroforia asintomática), mientras que si presenta sintomatología se le llama Patoforia.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Como se dijo antes, solamente el 10% aproximadamente de las personas que presenta una heteroforia se quejan de síntomas. El resto de pacientes compensan por mecanismos de fusión, su problema sin presentar molestias.

Las heteroforias sintomáticas (Patoforias) representan un verdadero problema para el paciente que las padecen y son un gran obstáculo para el normal aprendizaje escolar. Dependiendo del grado de debilidad del mecanismo de Fusión de cada persona, se iniciarán los síntomas temprano en la vida escolar o aparecerán en la etapa universitaria o incluso al inicio de la presbicia; si la fusión de un niño es muy débil puede aparecer la sintomatología en kindergarten aún al efectuar solamente grandes trazos al dibujar.

SINTOMATOLOGIA

1.Síntomas generales:

a.Fotofobia (Molestia o intolerncia a la luz).

b.Problemas cuando se encuentran frente a fuentes luminosas (Televisión, monitores de computadora, luz artificial en la noche)

c.Cefalea (Dolor de cabeza).

d.Mareos.

e.Diplopía (Visió doble) ocasional.

2.Motricidad fina y escritura

a.Poca habilidad para la pintura y cortar con tijeras

b.Reaccionan en forma agresiva contra el trabajo de otros compañeros.

c.Mala escritura con consonantes de diferentes tamaños, no mantienen línea de escritura.

d. Poca concentración en clase y estudios.

e.Lentos en la escritura o demasiado rápidos y superficiales en lo que leen.

3.Motricidad gruesa.

a.Inseguros para jugar deportes de pelota rápida.

b.Problemas en movimientos y coordinación.

c.Mala orientación en el espacio.

4.Lectura

a.Inventan letras y palabras al leer.

b.Se equivocan de renglón.

c.Se fatigan muy rápidamente.

d.Poca lectura comprensiva.

e.Rechazan la lectura.

La cefalea o dolor de cabeza es de los síntomas más molestos y frecuentes que presentan las personas que padecen de Heteroforias sintomáticas (Patoforias). La cefalea siempre va relacionada en forma directa al uso de los ojos y se alivia o desaparece al descansar o dormir. El rendimiento de un estudiante o un trabajador disminuye notablemente en el transcurso del día. Puede ser causa de accidentes al manejar carros o pilotear aviones e incluso afectar peligrosamente a soldados en combate.

Muchas de estos pacientes acuden al oftalmólogo u optometrista quienes si no tienen los conocimientos adecuados del tema, no podrán brindar el alivio que el paciente requiere.

En un trabajo que publicamos en Argentina, se describen los síntomas encontrados en más de 800 pacientes examinados. El 97% de pacientes con heteroforia presentan problemas de lectura. Este síntoma es de tener muy en cuenta sobre todo cuando las personas se encuentran en las edades escolares y universitarias o si pasan mucho tiempo en trabajo de escritorio como contadores, dibujantes, personas que trabajan en artes gráficas, etc.

Los niños en edades escolares generalmente rechazan la lectura y todo trabajo que tenga que hacerse a la distancia de trabajo de escritorio. Esto tiene como consecuencia que los estudiantes que presenta una heteroforia sintomática sufren retraso en el aprendizaje y son catalogados como haraganes y mediocres.

La televisión y en los últimos años los monitores de computadoras, producen síntomas astenópicos por aumento de las heteroforias. La resolución de las pantallas y el trabajo con los monitores producen cambios acomodativos y de adaptación constante que desencadenan problemas de fusión tanto motores como sensoriales.

El 96.5% de todos los pacientes se quejaron de molestias con cualquier tipo de luz que llegaba a sus ojos, no importando si esta era artificial o natural. Una de las quejas muy frecuente era cuando se encontraban manejando de noche. Casi todos los adultos necesitaban usar gafas de sol. Aquellos que trabajaban frente a monitores de computadora en su trabajo refirieron que la claridad de la pantalla le producía además cefalea.

Al interrogar a los estudiantes el 75.1%, refirieren molestias durante la lectura debido a que constantemente sufrían períodos de desconcentración ya que se saltaban de renglón al leer el texto o simplemente volvían a leer el mismo. Lógicamente necesitan mucho más tiempo al momento de hacer las tareas escolares.

Todos estos pacientes tienen problema con la lectura comprensiva y son referidos al psicólogo para terapia educacional.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las heteroforias se efectuará después de haber descartado como causa de la sintomatología del paciente, cualquier otro u otros factores visuales, físicos, psíquicos y del ambiente de trabajo o de estudio de cada caso en particular.

Se recomienda corregir con lentes cualquier vicio de refracción existente por pequeño que éste sea. Corregir cualquier causa neurooftalmológica sobreagregada, factores de stress y de personalidad.

El tratamiento específico consiste en la prescripción de graduaciones prismáticas en los lentes para brindarle al paciente la mejor y más completa visión binocular obtenible para el normal desempeño de sus labores cotidianas.

Es cierto que el uso de correcciones prismáticas en lentes ha sido y sigue siendo un tema de muchas discusiones en el mundo. En lo personal estoy convencido que el uso de prismas cuando el caso lo amerita, es de suma utilidad y muchas veces, lo único que ayudará al paciente.

En algunos pacientes se efectuó en el transcurso del tiempo, un aumento gradual e individual de la graduación prismática, llegando un porcentaje de ellos a necesitar tratamiento quirúrgico del problema. En lo personal, recomiendo cirugía si sobrepasa los 5 grados de desviación (10 dioptrías prismáticas) y cuando después de 6 meses, no ha necesitado un nuevo aumento de prismas. Cuando sobrepasa las 5 dtpr. yo uso los prismas fresnel hasta haber alcanzado la desviación fórica máxima, para evitar así, el exagerado peso de grandes graduaciones prismáticas en cristal o plástico sobre la nariz.

CONCLUSIONES:

1.Para catalogar a una persona como disléxico, no solo debe presentar problemas en la lectura y escritura sino que, presenta problemas en otras áreas: comportamiento, hiperactividad problemas de adaptación, etc.

2.Una visión normal encontrada en un examen visual rutinario NO significa que el niño no pueda tener problemas visuales que afecten el normal aprendizaje. Lo único que significa una visión de 20/20 sin lentes es que ese paciente no sufre de ningún vicio de refracción significativo.

3.Si un niño se queja de problemas visuales, quiere decir que tiene problemas visuales y hay que encontrarlos.

4.El hecho de que un paciente con retraso escolar no se queje de ningún síntoma, no quiere decir que no los tenga. Lo que sucede es que evita hacer todo aquello que le causa molestias. Ej.: No se queja de molestias al leer porque no le gusta leer y por lo consiguiente, no lee.

5.Si un niño se acerca mucho para leer y escribir tiene problemas visuales. No es mala costumbre como se suele decir como justificación tanto de padres, pediatras, psicólogos, maestros, etc.

6. Todo paciente con problemas en el aprendizaje escolar, debe recibir lentes con toda la graduación necesaria aunque tenga una visión normal de 20/20.

7.En todo niño o joven que se acerca para leer o escribir, se debe pensar en un Síndrome de Hipoacomodación Juvenil y debe recibir lentes bifocales para usar en clase y para hacer tareas escolares.

8.En caso de un estrabismo latente causante de síntomas, el paciente debe recibir lentes con prismas.

9.Todo paciente debe ser controlado estrictamente para evaluar cambios en el tratamiento durante toda la vida escolar.

 

PROBLEMAS DE ACOMODACIÓN

Publicado: 24 septiembre, 2013 en PROBLEMAS DE LECTOESCRITURA

 

Acomodación es aquella función visual que hace posible poder enfocar con claridad los objetos a cualquier distancia menor de 6 metros. Cuando más ocupamos la acomodación es cuando estamos usando nuestros ojos en el trabajo de escritorio. El mecanismo de producción en el momento de acomodar nuestra vista es complejo y conlleva no solamente el funcionamiento adecuado de nuestros ojos sino también funciones cerebrales especializadas.

En el siguiente dibujo podemos observar las letras claramente tanto las más lejanas como las cercanas sin esfuerzo visual.

En la acomodación se miran claros los objetos cercanos y lejanos sin

esfuerzo ni síntomas.

Nos ocuparemos en este módulo sobre todo de una entidad muy poco conocida y que sin embargo según los estudios realizados en Europa Central y El Salvador se presenta con relativa frecuencia en las edades escolares y es causa de retraso en el aprendizaje e incluso de abandono de estudios.

El signo y síntomas mas frecuente en los pacientes que lo padecen es que se acercan en extremo para poder leer y escribir. Con el tiempo llegan a padecer de fuertes cefaleas o dolores de cabeza.

Como el signo mas característico de la hipo acomodación es que los pacientes se acercan mucho para leer y escribir, debemos saber cual es la distancia normal para el trabajo de escritorio. Para eso tenemos que saber que es REVIP.

REVIP: REFLEJO VISUPOSTURAL

Que distancia se debe de considerar como normal al momento de leer y escribir? Por tradición se ha considerado y aceptado como normal entre 30 y 35 cms. Podemos aceptarlo en un adulto, pero en un niño?.

La distancia normal para un niño dependerá del “Reflejo Visupostural (REVIP)”. Esto varía considerablemente dependiendo de la edad y de la estatura de cada persona.

Cómo se calcula el REVIP?

1. Distancia Harmon modificada: Va desde el codo hasta la unión de la pinza pulgar-índice.

2. El REVIP se mide desde la raíz nasal del sujeto hasta el texto que lee (A).

3. En la distancia ideal, el REVIP es igual o ligeramente menor que la distancia de Harmon (B).

4. Una distancia menor de las 2/3 partes de la distancia de Harmon indica problemas visuales en visión próxima.

SINDROME DE HIPOACOMODACION JUVENIL

Costenbader (1958) describió el inicio del problema entre el primero y cuarto año de vida, aunque los síntomas iniciales aparecen en los primeros años escolares sobre todo en los primeros tres. El niño se acerca exageradamente para escribir y leer no pudiendo mantener por mucho tiempo la acomodación, obligándolo entonces a suspender sus deberes escolares. Es común escuchar a los padres quejarse que sus hijos se distraen frecuentemente al estudiar, que no se concentran y se levanta a cada rato del lugar de estudio con la excusa de “ir al baño o a tomar agua “. En las últimas horas de la escuela platican mucho con los compañeros porque “se sienten muy fatigados y miran borroso ocasionalmente la pizarra “. Esto se debe a que necesitan algunos segundos después de copiar o leer de cerca para poder enfocar claramente de lejos (tiempo de latencia aumentado). Si no se le atiende debidamente al niño se inicia cefalea con la consecuente disminución en el rendimiento escolar. Los estudiantes entonces, son remitidos al psicólogo por su falta de concentración para terapia educacional.

Al visitar al oftalmólogo para descartar cualquier etiología ocular, resulta que la mayoría de los pacientes tienen una visión de 20/20 (normal) de lejos sin corrección, no encontrando entonces, “causa ocular del problema “.

La hipoacomodación está asociada con emetropía (no vicio de refracción), pequeñas graduaciones de miopía, hipermetropía y astigmatismo se pueden encontrar. Lamentablemente el oftalmólogo le dedica poco o ningún tiempo a los niños y jóvenes para la evaluación de su visión cercana, perdiéndose así toda la información para descubrir la hipoacomodación.

El tratamiento consiste en dar la graduación completa de lentes para la visión lejana y segmento BIFOCAL para su lectura. Con esto obtiene el paciente descanso al leer y el consiguiente alivio de todos los síntomas que éste síndrome produce. Adopta además la distancia normal de lectura.

Todos los pacientes que padecen este problema tienen un REVIP anormalmente corto y presentan síntomas y signos que pueden ser fácilmente confundidos con Dislexia.
CARACTERISTICAS

• Paciente se acerca mucho para leer.

• Lectura produce cefalea (dolor de cabeza).

• Latencia binocular aumentada (miran borroso ocasionalmente lo escrito en la pizarra).

• Pequeño vicio de refracción (Miopía, hipermetropia o astigmatismo).

SINTOMAS COMUNES

• Rechazan la lectura.

• No les gusta hacer tareas escolares.

• Platican mucho durante las clases.

• Poca lectura comprensiva.

• Se acercan para leer.

• Visión borrosa ocasional de lejos.

• Se levantan constantemente del lugar donde hacen las tareas escolares.

SINTOMAS FRECUENTES

• Cefalea en un 65%.

• Aparente dislexia.

• Diplopía (visión doble) con visión cercana.

• Ojos rojos.

• Disminución en el rendimiento escolar.

CONSECUENCIAS

• El niño o joven se frustra y se trauma.

• Fobia a todo lo que signifique el uso de los ojos a la distancia de trabajo de escritorio.

• Padres, maestros, médicos y psicólogos terminan por no hacer caso a los síntomas del paciente.

TRATAMIENTO

 

El tratamiento consiste en la prescripción de lentes bifocales . Para encontrar la adición que el paciente necesita se puede comenzar con +1.0 dptr.., sin embargo en nuestro caso, la mayoría de pacientes toleraron sin problemas una adición de + 2.0 dptr. como primer escoge. Nosotros recomendamos el tipo multifocal o progresivo en los niños con el objeto de evitar apodos y otras molestias de los compañeros de clase. Es de hacer notar que el niño o el joven, se adapta sin ningún problema a ese tipo de bifocal.

La mejoría de los síntomas al usar los bifocales es inmediata así como el aumento del rendimiento en los estudios y el cambio en la personalidad del joven.

Los obstáculos más grandes que hemos encontrado son:

· Convencer a los padres de la necesidad de los bifocales para su hijo.

· Que el niño use adecuadamente los lentes en la escuela. El paciente olvida ponerse los lentes al principio debido a que la inmensa mayoría solamente los necesita para su visión cercana; es por esto que, el paciente olvida usar los lentes después de los recreos. Es de hacer notar que el niño se adapta rápidamente a los bifocales, sean éstos de segmento tradicional o lentes progresivos (multifocales).

EL HECHO QUE UN NIÑO NECESITE LENTES BIFOCALES NO QUIERE DECIR QUE SE DEBA COMPARAR CON EL PROBLEMA QUE APARECE DE LOS 40 AÑOS EN ADELANTE LLAMADO PRESBICIE. SON DOS PROBLEMAS TOTALMENTE DIFERENTES.