Archivos para septiembre, 2013

PROBLEMAS DE ACOMODACIÓN

Publicado: 24 septiembre, 2013 en PROBLEMAS DE LECTOESCRITURA

 

Acomodación es aquella función visual que hace posible poder enfocar con claridad los objetos a cualquier distancia menor de 6 metros. Cuando más ocupamos la acomodación es cuando estamos usando nuestros ojos en el trabajo de escritorio. El mecanismo de producción en el momento de acomodar nuestra vista es complejo y conlleva no solamente el funcionamiento adecuado de nuestros ojos sino también funciones cerebrales especializadas.

En el siguiente dibujo podemos observar las letras claramente tanto las más lejanas como las cercanas sin esfuerzo visual.

En la acomodación se miran claros los objetos cercanos y lejanos sin

esfuerzo ni síntomas.

Nos ocuparemos en este módulo sobre todo de una entidad muy poco conocida y que sin embargo según los estudios realizados en Europa Central y El Salvador se presenta con relativa frecuencia en las edades escolares y es causa de retraso en el aprendizaje e incluso de abandono de estudios.

El signo y síntomas mas frecuente en los pacientes que lo padecen es que se acercan en extremo para poder leer y escribir. Con el tiempo llegan a padecer de fuertes cefaleas o dolores de cabeza.

Como el signo mas característico de la hipo acomodación es que los pacientes se acercan mucho para leer y escribir, debemos saber cual es la distancia normal para el trabajo de escritorio. Para eso tenemos que saber que es REVIP.

REVIP: REFLEJO VISUPOSTURAL

Que distancia se debe de considerar como normal al momento de leer y escribir? Por tradición se ha considerado y aceptado como normal entre 30 y 35 cms. Podemos aceptarlo en un adulto, pero en un niño?.

La distancia normal para un niño dependerá del “Reflejo Visupostural (REVIP)”. Esto varía considerablemente dependiendo de la edad y de la estatura de cada persona.

Cómo se calcula el REVIP?

1. Distancia Harmon modificada: Va desde el codo hasta la unión de la pinza pulgar-índice.

2. El REVIP se mide desde la raíz nasal del sujeto hasta el texto que lee (A).

3. En la distancia ideal, el REVIP es igual o ligeramente menor que la distancia de Harmon (B).

4. Una distancia menor de las 2/3 partes de la distancia de Harmon indica problemas visuales en visión próxima.

SINDROME DE HIPOACOMODACION JUVENIL

Costenbader (1958) describió el inicio del problema entre el primero y cuarto año de vida, aunque los síntomas iniciales aparecen en los primeros años escolares sobre todo en los primeros tres. El niño se acerca exageradamente para escribir y leer no pudiendo mantener por mucho tiempo la acomodación, obligándolo entonces a suspender sus deberes escolares. Es común escuchar a los padres quejarse que sus hijos se distraen frecuentemente al estudiar, que no se concentran y se levanta a cada rato del lugar de estudio con la excusa de “ir al baño o a tomar agua “. En las últimas horas de la escuela platican mucho con los compañeros porque “se sienten muy fatigados y miran borroso ocasionalmente la pizarra “. Esto se debe a que necesitan algunos segundos después de copiar o leer de cerca para poder enfocar claramente de lejos (tiempo de latencia aumentado). Si no se le atiende debidamente al niño se inicia cefalea con la consecuente disminución en el rendimiento escolar. Los estudiantes entonces, son remitidos al psicólogo por su falta de concentración para terapia educacional.

Al visitar al oftalmólogo para descartar cualquier etiología ocular, resulta que la mayoría de los pacientes tienen una visión de 20/20 (normal) de lejos sin corrección, no encontrando entonces, “causa ocular del problema “.

La hipoacomodación está asociada con emetropía (no vicio de refracción), pequeñas graduaciones de miopía, hipermetropía y astigmatismo se pueden encontrar. Lamentablemente el oftalmólogo le dedica poco o ningún tiempo a los niños y jóvenes para la evaluación de su visión cercana, perdiéndose así toda la información para descubrir la hipoacomodación.

El tratamiento consiste en dar la graduación completa de lentes para la visión lejana y segmento BIFOCAL para su lectura. Con esto obtiene el paciente descanso al leer y el consiguiente alivio de todos los síntomas que éste síndrome produce. Adopta además la distancia normal de lectura.

Todos los pacientes que padecen este problema tienen un REVIP anormalmente corto y presentan síntomas y signos que pueden ser fácilmente confundidos con Dislexia.
CARACTERISTICAS

• Paciente se acerca mucho para leer.

• Lectura produce cefalea (dolor de cabeza).

• Latencia binocular aumentada (miran borroso ocasionalmente lo escrito en la pizarra).

• Pequeño vicio de refracción (Miopía, hipermetropia o astigmatismo).

SINTOMAS COMUNES

• Rechazan la lectura.

• No les gusta hacer tareas escolares.

• Platican mucho durante las clases.

• Poca lectura comprensiva.

• Se acercan para leer.

• Visión borrosa ocasional de lejos.

• Se levantan constantemente del lugar donde hacen las tareas escolares.

SINTOMAS FRECUENTES

• Cefalea en un 65%.

• Aparente dislexia.

• Diplopía (visión doble) con visión cercana.

• Ojos rojos.

• Disminución en el rendimiento escolar.

CONSECUENCIAS

• El niño o joven se frustra y se trauma.

• Fobia a todo lo que signifique el uso de los ojos a la distancia de trabajo de escritorio.

• Padres, maestros, médicos y psicólogos terminan por no hacer caso a los síntomas del paciente.

TRATAMIENTO

 

El tratamiento consiste en la prescripción de lentes bifocales . Para encontrar la adición que el paciente necesita se puede comenzar con +1.0 dptr.., sin embargo en nuestro caso, la mayoría de pacientes toleraron sin problemas una adición de + 2.0 dptr. como primer escoge. Nosotros recomendamos el tipo multifocal o progresivo en los niños con el objeto de evitar apodos y otras molestias de los compañeros de clase. Es de hacer notar que el niño o el joven, se adapta sin ningún problema a ese tipo de bifocal.

La mejoría de los síntomas al usar los bifocales es inmediata así como el aumento del rendimiento en los estudios y el cambio en la personalidad del joven.

Los obstáculos más grandes que hemos encontrado son:

· Convencer a los padres de la necesidad de los bifocales para su hijo.

· Que el niño use adecuadamente los lentes en la escuela. El paciente olvida ponerse los lentes al principio debido a que la inmensa mayoría solamente los necesita para su visión cercana; es por esto que, el paciente olvida usar los lentes después de los recreos. Es de hacer notar que el niño se adapta rápidamente a los bifocales, sean éstos de segmento tradicional o lentes progresivos (multifocales).

EL HECHO QUE UN NIÑO NECESITE LENTES BIFOCALES NO QUIERE DECIR QUE SE DEBA COMPARAR CON EL PROBLEMA QUE APARECE DE LOS 40 AÑOS EN ADELANTE LLAMADO PRESBICIE. SON DOS PROBLEMAS TOTALMENTE DIFERENTES.

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EL PEDIATRA FRENTE A LA AMBLIOPIA

Publicado: 13 septiembre, 2013 en AMBLIOPIA

Dios nuestro Señor, en su perfecta concepción del ser humano, nos adaptó a la vida en este planeta. Es así como el hombre ha tomado el dominio del mundo y ha dado rienda suelta a su creatividad para poder estudiar y conocer los secretos de nuestra naturaleza en general.

Una de las condiciones necesarias para poder tener opción a desarrollar y perfeccionar las aptitudes y cualidades propias de cada uno es: PODER VER.

La vista es el resultado de la óptima función de complejos órganos y aparatos especializados en nuestro cuerpo para poder determinar la forma, tamaño, color, perspectiva, etc., de todo lo que nos rodea.

Para que nosotros obtengamos el concepto exacto del objeto que vemos, debe ese objeto ser proyectado claramente en nuestras retinas, ser llevado a través del nervio óptico sin que sufra ninguna alteración hasta llegar a los centros visuales cerebrales para poder ser así: interpretado, fusionada las dos imágenes y analizado tanto en su forma, tamaño, color, sitio que ocupa en el espacio, etc.

Si existiera algún obstáculo para que la imagen que cada uno de los ojos mira, alcanzara el final de ese proceso, tendríamos una visión deficiente o ausente.

 

Qué es ambliopía? La ambliopía se define como la disminución de la agudeza visual de uno o de ambos ojos a través de una deprivación o de una supresión de la imagen en la retina de cada ojo.

La deprivación es producida por todas aquellas enfermedades que durante el período de formación visual disminuyen o impiden la estimulación adecuada de ambas retinas. Ejemplo de ello: cataratas, opacidades de la cornea, hemorragias del vítreo, ptosis completa, etc.

La supresión ocurre cuando un ojo domina en condiciones desiguales de estimulación visual. El estrabismo se considera la causa más frecuente de este tipo de ambliopía. Otros ejemplos serían vicios de refracción no corregidos ya sean unilateral o bilateral.

La ambliopía se puede desarrollar en los primeros 6 a 8 años de la vida, período en el cual se está formando y madurando el sistema visual del ser humano.

Se ha comprobado en los seres humanos con ambliopía que existe en las células del Cuerpo Geniculado Lateral una característica disminución de tamaño que afecta no solo las células del lado del ojo afectado, sino también las del otro lado, influyendo también en la calidad de la visión de ojo no afectado.

Creo que aunque el diagnóstico y tratamiento adecuado debe de estar siempre en las manos de un estrabólogo, el pediatra juega quizás el papel más importante. El éxito o fracaso del tratamiento dependerá en la mayoría de los casos del tipo de orientación que los padres reciban del pediatra.

Es frecuente escuchar que el retraso del inicio del tratamiento ha sido debido al consejo “esperemos a que el niño crezca “. No hay peor error que la pérdida de tiempo en el inicio del tratamiento adecuado.

 

En 1987 efectué un estudio en 1024 pacientes con ambliopía con el objetivo de establecer las principales causas en El Salvador y sobre todo, demostrar la efectividad del tratamiento para mejorar la vista y brindarles a los pacientes que sufren de este problema, la oportunidad de tener la mejor calidad de vida posible.

En la gráfica No. 1 se muestran las principales causas de las cuales las neurooftalmológicas son las más frecuentes ( 53.6 % ), seguidas por los vicios de refracción no tratados ( 45.6% ). Las causas orgánicas como cataratas, ptosis, hemorragias intraoculares, etc. solo ocupan un 0.8%.

Gráfica 1

Al analizar las diferentes causas neurooftalmológicas de la ambliopía ( Fig. 2 ), observamos que el 96.6 % corresponden al estrabismo en general, de aquí lo extremadamente necesario que el pacientito con estrabismo sea tratado por el estrabólogo lo antes posible.

Gráfica 2

El tratamiento de la ambliopía por estrabismo debe iniciarse inmediatamente que se hace el diagnóstico y no como tradicionalmente se ha pregonado de “ dejar que el niño crezca ”. Se pierde valiosísimo tiempo en esta espera ya que existe una relación directa entre el éxito del tratamiento y la edad de inicio.

 

 

La Fig. 3 nos muestra las diferentes vicios de refracción como causas de ambliopía. Se observa que el astigmatismo puro es responsable de un 33.3% y que combinado ( mixto ) con otro vicio de refracción causó el 36.7 %. La miopía pura el 16.7% y la hipermetropía pura el 13.3 %.

Gráfica 3

Es recomendable iniciar con los exámenes de la visión a más tardar a la edad de 6 meses cuando no se sospecha problema ocular alguno. En un niño sano es imprescindible que el pediatra en su oficina, sea el que por lo menos una vez al año tome la visión de cada uno de sus pacientes. En el caso de descubrirse una visión defectuosa deberá remitirse al oftalmólogo y éste prescribirá los lentes necesarios para la corrección completa del vicio de refracción responsable o procederá a tratar la causa que ha originado la mala visión.

 

 

 

 

 

TRATAMIENTO

 
Después de comprobada la ambliopía, el tratamiento se iniciará según la causa básica que la origina.

Vicio de refracción: Prescripción de lentes correctivos con la graduación completa para cada ojo.

Problemas orgánicos: En el caso de cataratas deberá efectuarse la extracción de la catarata incluso en las primeras semanas de la vida para evitar el aparecimiento de nistagmo. Una vez aparece la ambliopía en estos casos se vuelve rebelde al tratamiento y la mejoría de la visión es de pronóstico reservado.

Estrabismo: Es en este campo en donde se han producido las mas grandes controversias sobre el tratamiento. Se han intentado un sinnúmero de diferentes tratamientos conservadores e incluso quirúrgicos. En el transcurso de los años se ha demostrado que el método mas antiguo continúa siendo el más eficaz y mas barato: la oclusión con parches. El tratamiento consiste en tapar en forma alterna los ojos según cada caso en particular dependiendo de la “ profundidad ” de la ambliopía. Esta forma de tratamiento ha demostrado ser la mas eficaz desde que Buffon la describió en 1743.

Después de haber alcanzado una visión de 20/20 en ambos ojos se deberá iniciar un tratamiento del estrabismo, esto es, mediante la corrección completa del ángulo de desviación, quitando así la causa básica de la ambliopía. Es de hacer notar que un pequeño ángulo de desviación es tan peligroso como causa de ambliopía que uno grande. De aquí la principal desventaja de la cirugía en los primeros dos años de la vida. La cirugía sin tratamiento oclusivo no mejora la ambiopía.

 

El éxito en un tratamiento bien efectuado lo observamos en la Fig. 4 en donde vemos que, entre mas temprano en la vida se inicia el tratamiento, mejores son los resultados. En el grupo etario de 0 a 5 años se obtuvo en el 100% de los casos una mejoría de la visión. De 6 a 10 años : 83 %, de 11 a 15 años: 77 %, de 16 a 20 años: 45% y de 21 años en adelante: 8%.

 

Gráfica 4

• Largos períodos de tiempo del tratamiento ( a veces años ) .

 

• Controles periódicos y estrictos.

• La presión que reciben los padres del círculo de amigos , familiares y en algunos casos hasta de enfermeras y médicos en relación a que el parche le puede “ arruinar los ojos ”.

• A los padres no les gusta ver a sus hijos con el parche.

 

 

 

 

 

 

CONCLUSIONES

 

 

 

1- Todos los factores que puedan producir ambliopía deberán ser reconocidos y tratados lo más pronto posible. De aquí la importancia del papel que juega el pediatra.

2- Debe de hacer lo antes posible un examen oftalmológico completo en todo niño a mas tardar a los 6 meses de edad.

3- Todo vicio de refracción deberá ser evaluado bajo examen con atropina por el oftalmólogo pediatra y tratado con la corrección completa de lentes.

4- Establecer la existencia o por lo menos la sospecha de la existencia de un estrabismo monocular y tratarlo lo antes posible.

5- Efectuar lo antes posible y con una rutina un examen de agudeza visual.

6- Los lentes o la cirugía sin parches no mejora la visión.

 

Todo paciente que ha padecido de ambliopía, independiente de la causa responsable, deberá ser evaluado periódicamente por el oftalmólogo pediatra hasta la edad de 16 años.

 

 

CATARATA

Publicado: 13 septiembre, 2013 en Sin categoría

Qué es la catarata?

Es cuando el Cristalino (lente del ojo) se hace turbio por diferentes razones o causas (Fig 1). Al opacarse el Cristalino impide que la imagen llegue con claridad a la retina produciendo una disminución de la vista. Existen estudios que indican incluso que el 99% de todas las personas arriba de los 65 años padecen de algún grado de catarata.

 

 

 

 

 

 

 

 

Las causas mas frecuentes son:

La edad avanzada (catarata senil).

 Catarata producida por golpes o heridas (catarata traumática).

Catarata que ya está presente al nacer (catarata congénita).

Catarata producida por la diabetes (catarata diabética).

Catarata producida por infecciones del ojo (catarata complicada).

Otras causas (catarata producida por los rayos X, por rayos ultravioleta, por mala nutrición.)

SINTOMAS

 

El ojo con catarata puede percibir las imágenes como que mirara a través de neblina.

Se pierde el contraste con los diferentes colores.

Le molesta todas aquellas fuentes luminosas.

En algunos casos miran doble imagen con el ojo afectado.

En aquellos casos en los que se dejan que la catarata avance mucho, puede el paciente que vea solamente sombras y bultos. (Fig. 2)

Fig 2.

La inmensa mayoría de las cataratas se tratan con cirugía cuando la visión del ojo afectado impide el normal desenvolvimiento cotidiano.

Cirugía:

Casi todas las operaciones de catarata se efectúan bajo anestesia local, ya sea por medio de gotas o inyectando una pequeña cantidad de anestésicos en los alrededores del ojo. Nunca se inyecta directamente dentro del ojo.

Se extrae (Fig.3) o se destruye y absorbe la catarata dentro del ojo por medio de ultrasonido (Facoemulsificación). (Fig. 4)

Fig. 3                                                                                                            Fig. 4

En el sitio en donde se encontraba la catarata es implantado un lente intraocular (Fig. 5), cuya graduación o poder se midió antes de la operación por medio de un examen llamado Biometría, procedimiento completamente indoloro.

Fig. 5

Mas del 95% de todas las operaciones de catarata transcurren sin complicaciones.

· En un 20% a 25% se desarrolla posteriormente a la operación una opacificación de la “cápsula posterior”, lo que se trata muy efectivamente con “laser de Yag” en menos de cinco minutos. Procedimiento completamente indoloro consiguiéndose con esto una imagen normal y clara. Esta opacificación no vuelve a producirse.