SINDROME DE HIPOACOMODACION JUVENIL
UNA NUEVA ENTIDAD EN OFTALMOLOGIA
- VICTOR QUINTANILLA
El Salvador
La misión del médico es aliviar el dolor y proporcionar a la humanidad la ayuda científica, apoyo moral y espiritual necesario al paciente. Desde el punto de vista del médico oftalmólogo, esa misión se extiende a guiar al hombre desde los primeros años de la vida hacia un normal desarrollo del su sistema visual. En la vida moderna la competencia en los campos científicos, académicos y técnicos es cada vez más difícil, necesitando el individuo una mejor preparación integral para poder lograr las metas fijadas por cada uno. Los profesionales de la salud visual debemos prepararnos constantemente en el conocimiento de los diferentes problemas que puedan afectar el normal desenvolvimiento de la formación de la persona desde los primeros años de estudio y poder reconocer todos los obstáculos posibles que a un paciente en la edad escolar le puedan impedir el normal desarrollo.
El ser humano necesita para el normal aprendizaje que todas las funciones visuales se encuentren en óptimas condiciones tanto para la visión de lejos como de cerca. Para poder ver claro y sin síntomas en la distancia de lectura, el sistema visual cerebral lleva a cabo lo que se conoce como Mecanismo de Visión Cercana que consiste en: Acomodación, Convergencia y Miosis. Estas tres funciones siempre deben de actuar en conjunto y coordinadamente. Si una o varias de ellas sufre de alguna disfunción, entonces cada vez que el paciente trate de usar su visión cercana padecerá de síntomas de fatiga visual, lo que se conoce como Astenopia.
Se dice que “El niño es la esperanza del futuro”, quiere decir entonces, que dependerá en gran medida de la capacidad de todas las instituciones y personas que tengan que ver con la educación del niño para que “ése futuro” sea de la mejor calidad posible. Pero también dependerá de la capacidad de cada niño para poder asimilar o no la mayor cantidad de información indispensable que recibimos durante toda la edad del aprendizaje para poder llegar a cumplir con todas las expectativas.
Es así que se pretende divulgar en éste trabajo una de las disfunciones del “Mecanismo de Visión Cercana” muy desconocidos entre el gremio de oftalmólogos y optometristas, pero que en la práctica se encuentra muy frecuente sobre todo en la edad escolar, haciendo que el niño que lo padece se enfrente a un sinnúmero de síntomas que obstaculizan el normal aprendizaje y futuro desempeño académico y que además forma parte de una de las principales causas de abandono escolar.
Mas del 80% de los pacientes que en el presente estudio se diagnosticó el Síndrome de Hipoacomodación Juvenil, ya habían sido evaluados por Oftalmólogos u Optometristas al menos en una ocasión. Aproximadamente el 65% de ellos se encontraban en tratamiento con psicólogo por bajo rendimiento escolar y casi el 30% estaba en control con neurólogo por cefalea y asintiendo a grupos de ¨Déficit de atención.
Es bien conocida la curva según Duane (fig. 1) de la Amplitud de Acomodación para el ser humano en la cual se describe como normal una disminución de la capacidad para poder enfocar claro y sin esfuerzo de cerca con en transcurso de los años y siempre se ha considerado que la persona menor de 40 años no debería tener problemas de acomodación débil. Se han descrito algunos problemas de la acomodación normal como parálisis, paresias, excesos de acomodación, etc.
Costenbader en 1958 fue el primer autor que diferenció el exceso de convergencia acomodativa no refractiva con radio AC/A alto en dos tipos: hiperquinético e hipoacomodativo.
En éste trabajo nos interesan los pacientes que padecen el tipo hipoacomodativo, los que poseen un rango subnormal de acomodación el cual no está en relación a su edad. El punto cercano de acomodación es remoto, aunque hay muchos pacientes que se acercan demasiado para leer o escribir debido a que las palabras se magnifican a medida que el texto se acerca, o en el caso de esoforia (estrabismo convergente latente) con diplopia, la visión doble puede ser mejor suprimida.
Costenbader describió a los niños hipoacomodativos como “presbiopes juveniles”, aunque en éstos pacientes se ha demostrado que la elasticidad del cristalino es completamente normal. Pareciera entonces, que se trata de un desorden en el sistema de transferencia neuromuscular. Hay algunos investigadores, sin embargo que opinan que se podría tratar de problemas a nivel central. En lo personal creo que podría encajar este tipo de problemas acomodativos en la nueva teoría del Dr. Schahar sobre la acomodación.
SINTOMAS
Costenbader describió el inicio del problema entre el primero y cuarto año de vida, aunque los síntomas iniciales aparecen en los primeros años escolares sobre todo en los primeros tres. El niño se acerca exageradamente para escribir y leer no pudiendo mantener por mucho tiempo la acomodación, obligándolo entonces a suspender sus deberes escolares. Es común escuchar a los padres quejarse que sus hijos se distraen frecuentemente al estudiar, que no se concentran y se levanta a cada rato del lugar de estudio con la excusa de “ ir al baño o a tomar agua “. En las últimas horas de la escuela platican mucho con los compañeros porque “se sienten muy fatigados y miran borroso ocasionalmente la pizarra “. Esto se debe a que necesitan algunos segundos después de copiar o leer de cerca para poder enfocar claramente de lejos (tiempo de latencia aumentado). Si no se le atiende debidamente al niño se inicia cefalea con la consecuente disminución en el rendimiento escolar. Los estudiantes entonces, son remitidos al psicólogo por su falta de concentración para terapia educacional.
Al visitar al oftalmólogo para descartar cualquier etiología ocular, resulta que la mayoría de los pacientes tienen una visión de 20/20 (normal) de lejos sin corrección, no encontrando entonces, “causa ocular del problema “.
La hipoacomodación está asociada con emetropía (no vicio de refracción), pequeñas graduaciones de miopía, hipermetropía y astigmatismo se pueden encontrar. Lamentablemente el oftalmólogo le dedica poco o ningún tiempo a los niños y jóvenes para la evaluación de su visión cercana, perdiéndose así toda la información para descubrir la hipoacomodación.
El tratamiento consiste en dar la graduación completa de lentes para la visión lejana y segmento BIFOCAL para su lectura. Con esto obtiene el paciente descanso al leer y el consiguiente alivio de todos los síntomas que éste síndrome produce. Adopta además la distancia normal de lectura.
Sobre el tipo de segmento bifocal, en lo personal aconsejo el llamado multifocal ya que los pacientes jóvenes se adaptan sin problemas a su uso. El cambio tanto de personalidad como en el rendimiento escolar es casi inmediato, como lo relatan los padres, maestros y psicólogos de colegios y escuelas.
En EL Salvador hemos estudiado a 530 pacientes de un total global de 6712 pacientes, cuyas edades oscilan entre 5 y 45años entre 1994 y abril de 1999. En otras palabras, se encontró un 7.9% con el cuadro de Hipoacomodación Juvenil. Creo sinceramente que el porcentaje real del padecimiento en el presente trabajo es excesivamente alto debido a que se examinaron pacientes que llegaron a consultar referidos por problemas de lecto-escritura. Al momento estamos planificando hacer un estudio buscando en población solamente de edad escolar que tengan o no problemas, en otras palabras se evaluarán aulas completas de escuelas para poder obtener así un porcentaje real del padecimiento en nuestra población escolar.
La fig.2 indica el porcentaje de pacientes según la edad.
Es de hacer notar que todos los pacientes arriba de 30 años llegaron quejándose de cefalea y astenopia desde su juventud. Al momento de evaluar su visión de cerca (33 cms.), solo fueron capaces de leer confortablemente con una adición del bifocal de + 3.0 dioptrías.
En la Fig. 3, se muestra el porcentaje según el sexo. Se observa que el 65.5 % de todos los pacientes
eran del sexo femenino.
Los pacientes pueden presentar esodesviaciones o exsodesviaciones. En aquellos casos que presentan desviaciones oculares a los 6 metros, un procedimiento quirúrgico es frecuentemente necesario. En la Fig. 4 se muestran los diferentes trastornos neuromusculares encontrados.
Costenbader describió el problema como “Exceso de convergencia acomodativa no refractiva“ asociada a una esodesviación de cerca. Aquí se demuestra que el 76.7 % de nuestros pacientes presentaron esoforia o esotropia. Pero de acuerdo también con Mühlendyck, se puede encontrar exodesviaciones y nistagmo. En nuestro estudio se obtuvo también un 1.8% de casos que presentaron hipoacomodación con insuficiencia de convergencia, necesitando para la total eliminación de sus síntomas corrección prismática base adentro en la sección del bifocal con lo cual se le brindó una lectura confortable.
TIEMPO DE LATENCIA
Todos los pacientes se quejan que necesitan algún tiempo después de leer de cerca para poder enfocar claramente en la distancia (tiempo de latencia aumentado). En nuestro estudio confirmamos lo dicho por Mühlendyck al encontrar que en la mayoría de los casos (84.7%, Fig. 5), necesitan entre 2 y 3 segundos de latencia para enfocar de lejos; en casos extremos se necesita 5 a 6 segundos. En general estos últimos pacientes prefieren distancias de más de 30 cms. para poder leer. El tiempo de latencia aumentado explica el porque los niños se quejan de visión borrosa ocasionalmente al ver la pizarra, sobre todo en las últimas horas de clase.
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en la prescripción de lentes bifocales . Para encontrar la adición que el paciente necesita se puede comenzar con +1.0 dptr.., sin embargo en nuestro caso como indica la Fig. 6, la mayoría de pacientes toleraron sin problemas una adición de + 2.0 dptr. como primer escoge. Nosotros recomendamos el tipo multifocal en los niños con el objeto de evitar apodos y otras molestias de los compañeros de clase. Es de hacer notar que el niño o el joven, se adapta sin ningún problema a ese tipo de bifocal.
Aunque se ha sugerido el uso de mióticos (Pilocarpina) en los pacientes con hipoacomodación, la experiencia indica que se obtiene muy poco éxito. Ejemplo: Pacientes jóvenes con pilocarpina presentan espasmos de la acomodación muy molestos al inicio del tratamiento. Después de 1 a 2 semanas, sin embargo se habitúan obteniendo así el mismo cociente AC/A y por consiguiente los síntomas retornan.
En los cinco años de nuestras observaciones aquí en El Salvador, no hemos visto una mejoría de la acomodación en nuestros pacientes por lo que de acuerdo con Mühlendyck, probablemente sean necesario el uso de los bifocales para el resto de sus vidas.
Un verdadero problema se presenta en aquellos casos de hipoacomodación acompañados con insuficiencia de convergencia, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento correcto. En nuestra casuística tenemos 17 pacientes a los cuales se les indicó graduación prismática base adentro solamente en el segmento del bifocal, obteniéndose así la total remisión de los síntomas.
Encontramos un 7% de pacientes que necesitaron tratamiento quirúrgico. De éstos pacientes el
87.5 % se les efectuó una operación de Faden para corregir el exceso de convergencia que acompañaba. El resto (12.5%) necesitaron una operación de Kestenbaum por nistagmo y posición anómala de cabeza.
Se presenta en la Fig. 6 las adiciones más frecuentes aceptadas en nuestros pacientes.
La mejoría de los síntomas al usar los bifocales es inmediata así como el aumento del rendimiento en los estudios y el cambio en la personalidad del joven.
Los obstáculos más grandes que hemos encontrado son:
- Convencer a los padres de la necesidad de los bifocales para su hijo.
- Que el niño use adecuadamente los lentes en la escuela. El paciente olvida ponerse los lentes al principio debido a que la inmensa mayoría solamente los necesita para su visión cercana; es por esto que, el paciente olvida usar los lentes después de los recreos. Es de hacer notar que el niño se adapta rápidamente a los bifocales, sean éstos de segmento tradicional o lentes progresivos (multifocales).
CONCLUSIONES
- La hipoacomodación se presenta muy frecuente, sin embargo se reconoce muy poco.
- El rendimiento escolar en los pacientes con hipoacomodación sin tratamiento disminuye notablemente a medida que las exigencias de estudios aumentan pudiendo llegar a la deserción escolar.
- Los pacientes “ hipoacomodativos “ necesitan bifocales, no solo para evitar la esotropia acomodativa acompañante en la mayoría de los casos, sino para aliviar las dificultades de lectura y visión cercana.
- Al presentarse pacientes con exceso de convergencia acomodativa sin vicio de refracción responsable, acompañado de problemas de lectura y dificultad para la visión clara de lejos después de leer, se debe pensar en hipoacomodación.
- La indicación de mióticos es posible para el tratamiento, sin embargo los resultados no son a largo plazo y producen molestias en pacientes jóvenes por espasmo ciliar.
- De acuerdo con Mühlendyck, no hemos encontrado hasta el momento ninguna remisión del problema.
- Entre los pacientes con hipoacomodación podemos encontrar miopía, hipermetropía, astigmatismo, eso o exodesviaciones, nistagmo e insuficiencia de convergencia.
- Los pacientes hipoacomodativos prefieren actividades que no conlleven el uso prolongado de su mirada de cerca. No son amigos de leer, cocer, bordar, etc.
- Se sugiere indicar lentes multifocales generalmente para horas de clase y trabajo de escritorio.
- Los pacientes con insuficiencia de convergencia acompañante deben recibir graduación prismática solamente con base adentro en el segmento del bifocal.
- La refracción con cicloplegia fue exactamente igual a la resultante sin cicloplegia.
- El obstáculo más grande que se ha encontrado en El Salvador es la creencia de que los lentes bifocales los necesitan solamente “los viejos”.
BIBLIOGRAFIA
- Costenbader F.D. Clinical course and manegement of esotropia. Strabismus Ophthalmological Symposium II ., St. Louis, 1958, pp 325 – 353.
- Mühlendyck, H Schwerdtfeger, G. Konvergenß bei juveniler Akkomodationsschäche. Schielen 1980; 12: 117 – 128.
- Mühlendyck, H. Symtoms and treatment in hipoaccomodation cases. Proc. Int. Symposium of Strabismus and Ambliopia, Tel Aviv, Israel. April 1985. ( Acta strabologica, 25 – 30).
- Quintanilla, V. Rivas, M. Diagnóstico y tratamiento en el Sindrome de Hipoacomodación Juvenil
(presentación de 171 casos). I Cónclave Omniquirúrgico. San Salvador. Septiembre 1995.
- Quintanilla, V. Sindrome de Hipoacomodación Juvenil en El Salvador. Expo Visión Vol. 1 Septiembre 1997
- Schahar, R et al. A Physical Model Demostrating Schahar’s Hypothesis of Accomodation
Annals of Ophthalmology. 1994
Dr. Victor Quintanilla Alvarez
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