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Dr. med. Victor Quintanilla

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«EL FUTURO DE CADA PERSONA ES EL PRESENTE DE CADA NIÑO»

MODULO 2

Como en la medicina en general la historia clínica es el arma más importante para hacer diagnóstico también lo es en la Oftalmología. 

Para poder ayudarle a un niño con problemas de aprendizaje debemos cuestionar a los padres y de ser posible a los maestros sobre las molestias que presentan los niños PERO es tan o mas importante platicar con el propio pacientito ya que es él quien mas nos puede aclarar con sus propias palabras todo lo que siente al leer o escribir. Debemos hacerle preguntas fáciles de entender y sobre todo: 

• ­  Creer en lo que nos dice y 
• ­  Dejarlo hablar libremente.
  Es típico que los padres de familia están con cierta predisposición a que el único responsable del retraso en el rendimiento escolar es el paciente: dicen que inventa las cosas, que es haragán porque pasa jugando tanto en clase como en la casa. Que si regresa de la escuela con cefalea es para llamar la atención o simplemente porque le gusta el sabor de las pastillas analgésicas, etc. 

Consejos generales al efectuar la historia clínica: 

• Se investigará una posible conexión entre el motivo de consulta y la relación con alguno de los síntomas asociados a problemas binoculares y acomodativos.
• Las preguntas deben estar relacionadas con los síntomas que el paciente nota cuando realiza su actividad habitual en visión próxima. 
• El hecho de que un paciente no se queje ninguna molestia no es signo suficiente de la carencia de un problema, ya que existe la posibilidad de que la molestia provocada por ese problema sea la causa de que se evite realizar una actividad específica (no tienen cefalea porque la lectura se la produce o sea que evitan leer). 
• Todos estos niños se quejan de síntomas astenópicos y es en esta dirección que debemos dirigir nuestra investigación. 

VICIOS DE REFRACCION 

Los vicios de refracción que nos interesa analizar en la edad escolar son Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo. 

MIOPIA 

En el ojo con miopía la imagen atraviesa los medios transparentes y es enfocada por delante de la retina, entre mas alta la miopía mas grande es el globo ocular en su diámetro antero posterior y por consiguiente mas borroso mira ese ojo las imágenes de lejos.
Normalmente se desarrolla durante la niñez y la adolescencia excepto en aquellas pocas personas que padecen de grandes graduaciones ópticas y que nacen ya con fuertes miopías.
Un alumno en edad escolar que padece de este vicio de refracción tiene dificultad para poder ver con nitidez todo lo que se escriba sobre la pizarra de clase no pudiendo llevar con claridad a su mente ni a su cuaderno lo explicado en cada clase y tendrá problemas en ciertas materias sobre todo en matemáticas, ortografía y en todas aquellas clases en la que tenga que copiar algo de la pizarra. Los niños se levantan de su puesto para acercarse o le preguntan a cada momento a sus compañeros mas cercanos y constantemente tienden a entrecerrar los ojos para formar un agujero estenopéico y mejorar su visión lejana. En casa, por el contrario si la familia le brinda un buen apoyo al hacer las tareas escolares no presenta mayores problemas ya que la visión cercana es buena. El paciente con miopía por lo general es un excelente lector y trabaja con mucho gusto en las manualidades de todo tipo. De hecho, la mayoría de los oftalmólogos padecemos de este defecto de refracción. Si el defecto no es corregido adecuadamente, pueden padecer de cefalea después de leer o escribir debido a que acomodan muy poco o no acomodan en lo absoluto (dependiendo de la graduación óptica que necesite), produciendo un exceso de convergencia compensatoria.

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El tratamiento consiste en la corrección óptica por medio de: ● Lentes o gafas cóncavos (Lentes negativos).
● Lentes de contacto.
● Cirugía refractiva. 

En lo personal siempre trato a estos niños con gafas o lentes convencionales con el marco o aros muy pequeños para evitar la molestia que el peso les produce en la nariz y orejas. Además prescribo todo el poder dióptrico que cada ojo necesite desde la primera vez que aplico el tratamiento. 

En todo niño con retraso en el aprendizaje y en aquellos que se quejan de síntomas astenópicos y les encuentro pequeños defectos de miopía siempre les doy las graduaciones que necesiten no importando lo débil que estas sean. 

El 35% de los pacientes presentados en el estudio en Barcelona, pertenecían a este grupo de pequeñas graduaciones de cualquiera de los vicios de refracción y mejoraron su rendimiento escolar con la prescripción óptica adecuada. Trato de evitar hasta donde yo puedo influir en el uso de lentes de contacto antes de los 15 años debido a la irresponsabilidad en esas edades para cumplir adecuadamente con todo el cuidado higiénico que conlleva el uso de las lentillas.
Con respecto a la cirugía refractiva no se recomienda (con sus excepciones), antes de los 18 a 20 años de edad debido a que el ser humano aún se encuentra en fase de crecimiento corporal por lo tanto, es de esperar algún crecimiento del globo ocular que podría producir un aumento en la graduación miópica después de la cirugía. 

HIPERMETROPIA 

Etimológicamente la palabra se deriva del griego: “hypér” = “exceso”, “Metron” = “medida” y “ops” = “ojos”.
Es un defecto de refracción que se caracteriza porque lleva la imagen en una forma excesiva a enfocarla por detrás de la retina.
Etiológicamente puede deberse la hipermetropía en general a 2 causas principales: 

● Existe una deficiencia de los medios refractivos del ojo, sobre todo la córnea y el cristalino. 

● Que el diámetro anteroposterior del ojo sea mas pequeño de lo normal enfocando así la imagen por detrás de la retina aunque funcione adecuadamente el sistema dióptrico. 

El paciente con hipermetropía está enfocando los objetos con un exceso de acomodación principalmente en la distancia de trabajo de escritorio. Los niños con hipermetropía leve o moderada no se quejarán de visión borrosa sino de dificultad para las hacer las tareas escolares y rechazo de lectura o escritura. 

Al contrario de los miopes, los hipermétropes no son amigos de las manualidades y solamente leen y escriben lo que por obligación les dejan de tareas. Padecen frecuentemente de síntomas astenópicos sobre todo de cefalea, casi siempre regresan de la escuela con sueño y no quieren saber nada de las tareas escolares por algunas horas. 

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El tratamiento consiste en las edades escolares, generalmente con gafas o lentes cóncavos (positivos). El paciente disléxico o con problemas de aprendizaje debe usar los lentes para horas de clase y en la casa para hacer sus tareas escolares y uso de computadoras.  La mayoría de todos estos niños no se van a quejar de mala visión o visión borrosa debido a que muchos de ellos necesitarán pequeñas correcciones ópticas para poder trabajar sin síntomas. Es importante la explicación de esto último en una forma clara a los padres de familia porque por lo general el niño tratará de convencerlos de no necesitar los lentes y se inventará las mil y una excusa para no usarlos. Creo que es aquí donde principalmente jugarán un papel importante los maestros y compañeros de clase al brindarle un apoyo directo al paciente. El profesional de la salud visual debe tener mucho cuidado al momento de decidir la prescripción de lentes en todo paciente con pequeñas graduaciones de hipermetropía sobre todo con la considerada “hipermetropía fisiológica” (tomada como normal hasta + 0.75 dptr.).

Todo paciente con problemas de aprendizaje, dislexia y astenopia, debe recibir la graduación completa de sus lentes. (Barcelona 2000).
Recordemos que estamos tratando a seres humanos y no teorías ópticas o de refracción. 

ASTIGMATISMO 

Término también derivado del griego: “a” = “sin” y “estigma” = “punto”.
Puede haber astigmatismo producido por cada medio refractivo del ojo: córnea, cristalino y por la retina. De los 3 antes mencionados la córnea es la responsable de casi la totalidad del astigmatismo del ojo del ser humano. 

Si tomamos la córnea como parte de una esfera debemos de aceptar que en todos los diámetros de esa esfera tendrán la misma curvatura en los 360 grados. Mientras esto ocurra se considera esta córnea sin aberraciones astigmáticas. En la realidad esto es poco frecuente de encontrar, es decir, que la inmensa mayoría de todos nosotros tenemos desde el nacimiento pequeñas aberraciones astigmáticas consideradas como “fisiológicas” y que no afectan prácticamente la calidad de la imagen que percibimos. 

Al tener uno o más diámetros con diferente curvatura que el resto de la córnea, la imagen que es vista puede ser enfocada en 2 diferentes sitios en la parte posterior del ojo dependiendo de la diferencia de curvaturas y del sitio o eje de las mismas. Podemos entonces tener: 

– Astigmatismo hipermétrope: cuando las 2 imágenescaen por detrás de la retina. 

– Astigmatismo miópico: cuando las 2 imágenes caen por delante de la retina.

– Astigmatismo mixto: cuando una imágen cae delante y otra por detrás de la retina.

– Astigmatismo compuesto: Cuando una imagen cae en la retina y la otra por delante o detrás de la retina.

-Astigmatismo irregular: Queratocono, Queratoglobo, Queratotoro o por cicatrices corneales.

Por lo general el astigmatismo permanece estable durante el transcurso de la vida excepto los llamados irregulares. 

El paciente con estigmatismo presenta molestias frente a cualquier fuente luminosa tanto natural como artificial: sol, televisión , monitores de computadora, pantallas de cualquier tipo. Todos estos niños son muy sensibles al efectuar sus tareas escolares si la iluminación del lugar de trabajo o aula es deficiente. Afecta tanto la visión de lejos como de cerca.

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TRATAMIENTO 

Como en cualquiera de los vicios de refracción el tratamiento puede consistir en lentes convencionales, lentes de contacto, cirugía refractiva, pero como estamos tratando en este curso sobre problemas en las edades escolares haremos mas hincapié en los lentes convencionales. 

El tipo de lente usado para el astigmatismo es el llamado “cilíndrico”. Se busca con este lente compensar o corregir óptimamente aquel diámetro diferente de la curvatura corneal, de hecho, el poder diótrico del cilindro será igual al poder diótrico de la curvatura normal diferente y se colocará exactamente frente al eje corneal deficiente. Al colocar el lente cilíndrico frente al ojo astigmático se logrará que la imagen adquiera su forma real y sea vista con claridad. 

Ya que el paciente mira mal, deficiente o con muchas molestias tanto de lejos como de cerca, se deberá corregir completo todo el astigmatismo.
En el caso de astenopia o de niños con problemas de aprendizaje o de lecto-escritura se le dará toda la graduación aunque el valor diótrico del astigmatismo sea pequeño. De nuevo, el término “astigmatismo funcional o fisiológico” no debe existir en estos pacientes y se le debe de prescribir la corrección completa no importando lo poco o mucho que esta sea. 

CUALQUIER DUDA O PREGUNTAS QUE TENGAS PUEDES CONSULTAR POR vmqa@vmqa

Continuaremos con el módulo 3

Dr. Med. Victor Quintanilla

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ANATOMIA y FISIOLOGIA DEL SISTEMA VISUAL

OBJETIVO

Cuando un estudiante presenta retraso en el normal aprendizaje escolar, el sistema visual es el  responsable directo en la inmensa mayoría de los casos. Desgraciadamente solo aquellos pacientes que presentan una visión defectuosa significativa reciben un tratamiento adecuado y mejoran en su rendimiento. El problema se complica en el resto de esos pacientes que son examinados por un profesional de la salud visual y se les encuentra una buena visión de lejos (20/20). 

El objetivo de este curso es orientar e informar a padres, maestros, psicólogos, pediatras y público en general sobre 3 problemas visuales específicos que son responsables de la mayoría del retraso en el aprendizaje escolar. 

En casi 40 años de experiencia he visto todo tipo de sufrimiento en padres y sobre todo en estudiantes por el fracaso   en los estudios de éstos últimos. Si podemos quitar cualquier obstáculo que impida el buen desarrollo académico de una persona, hemos cumplido con nuestra misión.

Recordemos que “El futuro de cada persona es el presente de cada niño”

PROGRAMA

MÓDULO 1

• Funcionamiento del sistema visual
• Dislexia.

MÓDULO 2

• Vicios de Refracción
  • Miopía
  • Hipermetropía
  • Astigmatismo

MÓDULO 3

• Reflejo Visupostural (REVIP)
• Problemas acomodativos
  • Síndrome de Hipoacomodación Juvenil.

MÓDULO 4   

• PROBLEMAS DE LA VISION BINOCULAR Y RETRASO EN EL APRENDIZAJE.
  • Heteroforias o Estrabismo Latente.

Un gran porcentaje de estudiantes en las edades escolares y jóvenes universitarios padecen cada vez  mas frecuentemente de problemas al leer, escribir, copiar de la pizarra de clase o simplemente al efectuar cualquier tipo de manualidades. En las últimas décadas incluso, buscan ayuda visual todas aquellas personas que permanecen frente a monitores de computadora ya sea por su trabajo o por diversión.

Existe en mi experiencia una cadena de sucesos cuando un estudiante presenta problemas con sus estudios:

• Los maestros son los que generalmente descubren y alertan a los padres de los pacientes sobre  las dificultades que observan en los estudiantes al copiar de la pizarra, mala letra, confusión de letras al leer en voz alta, poca lectura comprensiva,   se acercan mucho  para leer ,escribir y manualidades, etc. Los maestros aconsejan una consulta sicológica y con profesionales de la salud visual (Optometrista, Oftalmólogo)
• La inmensa mayoría de los padres de familia al escuchar los problemas que sus hijos tienen en la escuela no se extrañan, pero aun así no se convencen   que el niño o el joven necesita ayuda. 
• Cuando los problemas van en aumento en los estudios, deciden los padres asistir a una evaluación sicológica obteniendo el resultado siguiente: “Su hijo tiene efectivamente dificultades en la motricidad fina, con la concentración, problemas visual-motores, cierto grado de dislexia, etc.” Generalmente los sicólogos recomiendan entonces una evaluación visual con el oftalmólogo.
• Al asistir a la consulta con el profesional de la salud visual resulta que, después del examen se le dice a los padres en la mayoría de los casos que “el examen visual es normal y por lo tanto no existe causa ocular responsable del atraso escolar”. 
• Como regresa a manos del psicólogo con el examen visual normal, éste inicia procedimientos terapéuticos orientados a fortalecer aquellas debilidades que fueron encontradas en las evaluaciones previas. A la larga, resulta que en lugar de mejorar la sintomatología de los pacientes, éstos disminuyen aun mas su rendimiento por lo siguiente: Ya existía dificultad y cierto rechazo por parte del estudiante a todo esfuerzo visual que tuviera   que efectuar a la distancia de lectura y la mayoría de los ejercicios efectuados por el psicólogo son hechos precisamente a esa distancia, lo que llevará a un aumento de los síntomas del niño. No es raro que sea aconsejado una consulta con neurólogo por aparecimiento de dolor de cabeza.
• Cuando visitan al neurólogo  por cefalea (dolor de cabeza),  encuentra al examen físico que el paciente no presenta patología y para poder descartar algún problema cerebral indica: tomografía axial computarizada, resonancia magnética, electroencefalograma, entre otros exámenes. Todos los resultados son normales. Como el estudiante se queja siempre de cefalea termina recibiendo medicamentos para la migraña y el la actualidad, Ritalina.
• Lo más triste de todo esto es que al final de ese “vía crucis” que sufren estos pacientes, terminan donde comenzaron: bajo rendimiento escolar. No mejoran sus notas, tienen dolor de cabeza, no les creen ni los maestros ni sus padres. 

He querido con lo anterior esquematizar lo que según mi experiencia de 20 años sufren frecuentemente   la inmensa mayoría de los pacientes con problemas en el aprendizaje escolar.

En todos esos años de dedicarme al estudio de los problemas visuales que afecta el proceso de aprendizaje he llegado a la conclusión que un buen porcentaje de las causas  de esos problemas en general, son poco conocidas por los profesionales de la salud visual.

Creo firmemente que “El futuro de cada persona es el presente de cada niño” y es por eso que me permito escribir estas líneas informativas para todas aquellas personas que de un modo u otro tenemos que ver con los niños o jóvenes con problemas de lecto-escritura. Trataré de hacerlo con palabras sencillas.

En esta sección vamos a efectuar un pequeño recordatorio de los elementos anatómicos y de la fisiología que participan en el proceso visual del aprendizaje escolar.

MÓDULO 1

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA VISUAL

El ojo  siempre se ha comparado con una cámara fotográfica y el sistema visual completo, a una cámara de video.

Las estructuras que juegan un papel preponderante para la visualización de un objeto son: 

• Globo ocular: Córnea, movimientos pupilares, cristalino, retina.
• Vías visuales: Nervio óptico, quiasma óptico, cintillas ópticas y corteza cerebral.
• Sistema eferente: Puente de Barolio con todos los núcleos responsables de los movimientos oculares( Oculomotor o III par, Troclear o IV par y Abducens o VI par), Núcleos de la acomodación, convergencia

Todo el sistema visual debe de estar normalmente desarrollado y funcionando eficientemente. Cuando ocurren alteraciones, cambios patológicos de cualquier naturaleza y/o alteraciones funcionales, se tienen dificultades  para ver claramente, para enfocar los objetos a cualquier distancia que estos se encuentren o para poder ver todo el entorno o campo visual con ambos ojos al mismo tiempo.  

Fig.1 OJO HUMANO

La imagen atraviesa todos los medios transparentes del ojo (Córnea, Humor acuoso, Cristalino y Vítreo), para ser enfocada sobre la retina (Fig. 1), específicamente sobre la mácula. La imagen es enfocada en la mácula debido a los cambios que ocurren en el cristalino por el mecanismo de la acomodación el cual se realiza por la contracción y relajamiento del músculo

ciliar.La imagen en la retina es menor e invertida a la normal y para ser vista claramente debe caer exactamente en el centro llamado Fóvea.

La imagen que es enfocada en la retina es tomada por las células fotorreceptoras de la retina y transportada por las vías visuales de cada ojo hasta alcanzar la corteza cerebral correspondiente (Fig. 2).

                                             Fig. 2

Una vez el estímulo visual  llega a la corteza occipital es analizada para luego responder a las necesidades que la persona tiene en cada momento del día ya sea para cambiar la dirección de la mirada, para efectuar la acomodación y convergencia al leer y escribir, o simplemente para ver televisión. 

Cuando se toma la decisión adecuada, se mandan órdenes a los núcleos de los pares craneales para efectuar los movimientos oculares necesarios para así dirigir la mirada y en el caso de la lectura o escritura (Fig.3), para realizar  una correcta acomodación y convergencia y   efectuar los movimientos sacádicos adecuados con los movimientos coordinados de ambos ojos por medio de la función  de los 6 músculos  extraoculares de cada ojo (Fig. 4).

Fig 3

Fig. 4

Como se puede apreciar, desde que abrimos los ojos al despertarnos cada mañana, el sistema visual lleva a cabo un sinnúmero de complicadas funciones en las que participa el globo ocular y toda la complicada  porción cerebral.  

Para que un niño se desarrolle normalmente en la escuela debe funcionar perfectamente el sistema visual, dicho de otro modo,  los globos oculares deben ver claramente las imágenes en todas las distancias, las vías eferentes, corteza cerebral, núcleos de los pares craneales, acomodación, convergencia y músculos extraoculares no deben de padecer de ninguna anomalía o enfermedad.

Para poder dirigir claramente nuestra mirada a la distancia normal de trabajo de escritorio activamos en nuestro sistema visual cerebral lo que se conoce con “Complejo de Visión Cercana”: Convergencia (dirigir ambos ojos simultáneamente a los objetos cercanos), Acomodación (capacidad de enfocar con claridad los objetos cercanos) y miosis (contracción de la pupila).

Estos 3 mecanismos deben de funcionar adecuadamente, sin esfuerzo y coordinadamente. Cualquier causa que origine un mal funcionamiento de uno o más de estas funciones causará problemas para efectuar adecuadamente el trabajo visual cercano y producirá diversos síntomas que estudiaremos más adelante.

Como muchos de los pacientes con problemas de lecto- escritura se le pone el sello de padecer de dislexia, he creído conveniente analizar en una forma sencilla y breve las características más comunes de un paciente realmente con dislexia. 

DISLEXIA

El objetivo de incluir este tema no es el aprender a manejar a un paciente con dislexia, sino 

• Poder diferenciar entre una dislexia pura y problemas visuales que puedan simularla. Según mi experiencia lo anterior es muy frecuente en nuestros países debido a que el profesional de la salud visual recibe pacientes referidos por maestros, pediatras o por la iniciativa propia de los padres de familia quienes han hecho el diagnóstico de dislexia.  
• Diagnosticar y tratar aquellos problemas visuales que muy frecuentemente que acompañan a los niños realmente disléxicos y que le sirven enormemente para el avance en el aprendizaje.

Una definición sencilla de Dislexia sería:

 Problema para aprender a leer  o escribir que presentan niños cuyo coeficiente intelectual se encuentra dentro de lo normal y que no padecen de ningún problema físico o patológico que puedan explicar dichas dificultades.

Según estudios, la dislexia afecta alrededor del 10% de la población estudiantil siendo  el sexo masculino ligeramente mas afectado que el femenino. Entre el 4 y 5% tienen problemas graves de lectura.

Describiremos brevemente los problemas mas frecuentemente presentados por los niños disléxicos según las diferentes edades escolares.

LECTURA

• Se equivocan frecuente al leer en voz alta.
• Constante auto corrección.
• Lectura lenta.
• Casi deletreado de palabras.
• Poca lectura comprensiva.

ESCRITURA

• Se equivocan frecuente.
• Numerosos errores en dictados.
• Cambian consonantes parecidas (v por y).
• Cambian consonantes de sonidos parecidos (b por d).
• No completan palabras largas.
• Cambian letras en ciertas palabras (fábrica por fárbica).
• Miedo para escribir.

LENGUAJE

• Mala articulación al hablar.
• Pobreza de lenguaje.
• Pobreza de expresión.
• Pobreza en la construcción gramatical.

CAPACIDADES

• Poca   capacidad auditiva. (Para aprender la vocales).
• Poca capacidad visual (retención de nuevas letras).

CAPACIDAD MOTORA

• Poco habilidoso.
• Mucha fuerza al escribir.
• Muy mala letra.
• Escritura muy lenta.

COMPORTAMIENTO

• Miedo a la escuela.
• Agresivo.
• Payaso de la clase.
• Hiperactividad.
• Poca concentración.
• Pueden tener otros problemas sicosomáticos.
• Poca autoestima

Como se puede observar un paciente que padezca realmente de dislexia, no solamente presenta problemas al leer y escribir sino que debe presentar otros tipos de problemas como se ha descrito arriba. 

En todos aquellos pacientes con dislexia real el profesional de la salud visual tiene como objetivo descubrir y tratar cualquier defecto o disfunción del sistema visual para así colaborar con el tratamiento de la dislexia.

Sin embargo existe un número considerable de niños que aparentan padecer de dislexia por las características de los problemas en la lecto-escritura que presentan y por el retraso en el aprendizaje escolar. Los signos y síntomas en estos casos son producidos solamente por disfunción o anomalías sensoriales o motoras del sistema visual. Al corregir estos problemas desaparecen los síntomas y mejora notablemente el rendimiento en el aprendizaje.

En el Congreso Europeo de Estrabismo  llevado a cabo en Barcelona (España) en septiembre de 2000, el Prof. Herman Mühlendyck  de Alemania presentó un trabajo sobre este tema. En dicho trabajo demostró lo frecuente que es confundir la dislexia y presentó como causa de esta confusión 3 entidades responsables:

• Vicios de refracción pequeños que no afectan notablemente la capacidad visual y que generalmente tanto el Oftalmólogo como el Optometrista no los consideran responsable de los síntomas.
• Síndrome de Hipoacomodación Juvenil.
• Heteroforias.

Pasaremos en los siguientes módulos a estudiarlos por separados.

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