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Dr. Med. Victor Quintanilla

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ANATOMIA y FISIOLOGIA DEL SISTEMA VISUAL

OBJETIVO

Cuando un estudiante presenta retraso en el normal aprendizaje escolar, el sistema visual es el  responsable directo en la inmensa mayoría de los casos. Desgraciadamente solo aquellos pacientes que presentan una visión defectuosa significativa reciben un tratamiento adecuado y mejoran en su rendimiento. El problema se complica en el resto de esos pacientes que son examinados por un profesional de la salud visual y se les encuentra una buena visión de lejos (20/20). 

El objetivo de este curso es orientar e informar a padres, maestros, psicólogos, pediatras y público en general sobre 3 problemas visuales específicos que son responsables de la mayoría del retraso en el aprendizaje escolar. 

En casi 40 años de experiencia he visto todo tipo de sufrimiento en padres y sobre todo en estudiantes por el fracaso   en los estudios de éstos últimos. Si podemos quitar cualquier obstáculo que impida el buen desarrollo académico de una persona, hemos cumplido con nuestra misión.

Recordemos que “El futuro de cada persona es el presente de cada niño”

PROGRAMA

MÓDULO 1

• Funcionamiento del sistema visual
• Dislexia.

MÓDULO 2

• Vicios de Refracción
  • Miopía
  • Hipermetropía
  • Astigmatismo

MÓDULO 3

• Reflejo Visupostural (REVIP)
• Problemas acomodativos
  • Síndrome de Hipoacomodación Juvenil.

MÓDULO 4   

• PROBLEMAS DE LA VISION BINOCULAR Y RETRASO EN EL APRENDIZAJE.
  • Heteroforias o Estrabismo Latente.

Un gran porcentaje de estudiantes en las edades escolares y jóvenes universitarios padecen cada vez  mas frecuentemente de problemas al leer, escribir, copiar de la pizarra de clase o simplemente al efectuar cualquier tipo de manualidades. En las últimas décadas incluso, buscan ayuda visual todas aquellas personas que permanecen frente a monitores de computadora ya sea por su trabajo o por diversión.

Existe en mi experiencia una cadena de sucesos cuando un estudiante presenta problemas con sus estudios:

• Los maestros son los que generalmente descubren y alertan a los padres de los pacientes sobre  las dificultades que observan en los estudiantes al copiar de la pizarra, mala letra, confusión de letras al leer en voz alta, poca lectura comprensiva,   se acercan mucho  para leer ,escribir y manualidades, etc. Los maestros aconsejan una consulta sicológica y con profesionales de la salud visual (Optometrista, Oftalmólogo)
• La inmensa mayoría de los padres de familia al escuchar los problemas que sus hijos tienen en la escuela no se extrañan, pero aun así no se convencen   que el niño o el joven necesita ayuda. 
• Cuando los problemas van en aumento en los estudios, deciden los padres asistir a una evaluación sicológica obteniendo el resultado siguiente: “Su hijo tiene efectivamente dificultades en la motricidad fina, con la concentración, problemas visual-motores, cierto grado de dislexia, etc.” Generalmente los sicólogos recomiendan entonces una evaluación visual con el oftalmólogo.
• Al asistir a la consulta con el profesional de la salud visual resulta que, después del examen se le dice a los padres en la mayoría de los casos que “el examen visual es normal y por lo tanto no existe causa ocular responsable del atraso escolar”. 
• Como regresa a manos del psicólogo con el examen visual normal, éste inicia procedimientos terapéuticos orientados a fortalecer aquellas debilidades que fueron encontradas en las evaluaciones previas. A la larga, resulta que en lugar de mejorar la sintomatología de los pacientes, éstos disminuyen aun mas su rendimiento por lo siguiente: Ya existía dificultad y cierto rechazo por parte del estudiante a todo esfuerzo visual que tuviera   que efectuar a la distancia de lectura y la mayoría de los ejercicios efectuados por el psicólogo son hechos precisamente a esa distancia, lo que llevará a un aumento de los síntomas del niño. No es raro que sea aconsejado una consulta con neurólogo por aparecimiento de dolor de cabeza.
• Cuando visitan al neurólogo  por cefalea (dolor de cabeza),  encuentra al examen físico que el paciente no presenta patología y para poder descartar algún problema cerebral indica: tomografía axial computarizada, resonancia magnética, electroencefalograma, entre otros exámenes. Todos los resultados son normales. Como el estudiante se queja siempre de cefalea termina recibiendo medicamentos para la migraña y el la actualidad, Ritalina.
• Lo más triste de todo esto es que al final de ese “vía crucis” que sufren estos pacientes, terminan donde comenzaron: bajo rendimiento escolar. No mejoran sus notas, tienen dolor de cabeza, no les creen ni los maestros ni sus padres. 

He querido con lo anterior esquematizar lo que según mi experiencia de 20 años sufren frecuentemente   la inmensa mayoría de los pacientes con problemas en el aprendizaje escolar.

En todos esos años de dedicarme al estudio de los problemas visuales que afecta el proceso de aprendizaje he llegado a la conclusión que un buen porcentaje de las causas  de esos problemas en general, son poco conocidas por los profesionales de la salud visual.

Creo firmemente que “El futuro de cada persona es el presente de cada niño” y es por eso que me permito escribir estas líneas informativas para todas aquellas personas que de un modo u otro tenemos que ver con los niños o jóvenes con problemas de lecto-escritura. Trataré de hacerlo con palabras sencillas.

En esta sección vamos a efectuar un pequeño recordatorio de los elementos anatómicos y de la fisiología que participan en el proceso visual del aprendizaje escolar.

MÓDULO 1

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA VISUAL

El ojo  siempre se ha comparado con una cámara fotográfica y el sistema visual completo, a una cámara de video.

Las estructuras que juegan un papel preponderante para la visualización de un objeto son: 

• Globo ocular: Córnea, movimientos pupilares, cristalino, retina.
• Vías visuales: Nervio óptico, quiasma óptico, cintillas ópticas y corteza cerebral.
• Sistema eferente: Puente de Barolio con todos los núcleos responsables de los movimientos oculares( Oculomotor o III par, Troclear o IV par y Abducens o VI par), Núcleos de la acomodación, convergencia

Todo el sistema visual debe de estar normalmente desarrollado y funcionando eficientemente. Cuando ocurren alteraciones, cambios patológicos de cualquier naturaleza y/o alteraciones funcionales, se tienen dificultades  para ver claramente, para enfocar los objetos a cualquier distancia que estos se encuentren o para poder ver todo el entorno o campo visual con ambos ojos al mismo tiempo.  

Fig.1 OJO HUMANO

La imagen atraviesa todos los medios transparentes del ojo (Córnea, Humor acuoso, Cristalino y Vítreo), para ser enfocada sobre la retina (Fig. 1), específicamente sobre la mácula. La imagen es enfocada en la mácula debido a los cambios que ocurren en el cristalino por el mecanismo de la acomodación el cual se realiza por la contracción y relajamiento del músculo

ciliar.La imagen en la retina es menor e invertida a la normal y para ser vista claramente debe caer exactamente en el centro llamado Fóvea.

La imagen que es enfocada en la retina es tomada por las células fotorreceptoras de la retina y transportada por las vías visuales de cada ojo hasta alcanzar la corteza cerebral correspondiente (Fig. 2).

                                             Fig. 2

Una vez el estímulo visual  llega a la corteza occipital es analizada para luego responder a las necesidades que la persona tiene en cada momento del día ya sea para cambiar la dirección de la mirada, para efectuar la acomodación y convergencia al leer y escribir, o simplemente para ver televisión. 

Cuando se toma la decisión adecuada, se mandan órdenes a los núcleos de los pares craneales para efectuar los movimientos oculares necesarios para así dirigir la mirada y en el caso de la lectura o escritura (Fig.3), para realizar  una correcta acomodación y convergencia y   efectuar los movimientos sacádicos adecuados con los movimientos coordinados de ambos ojos por medio de la función  de los 6 músculos  extraoculares de cada ojo (Fig. 4).

Fig 3

Fig. 4

Como se puede apreciar, desde que abrimos los ojos al despertarnos cada mañana, el sistema visual lleva a cabo un sinnúmero de complicadas funciones en las que participa el globo ocular y toda la complicada  porción cerebral.  

Para que un niño se desarrolle normalmente en la escuela debe funcionar perfectamente el sistema visual, dicho de otro modo,  los globos oculares deben ver claramente las imágenes en todas las distancias, las vías eferentes, corteza cerebral, núcleos de los pares craneales, acomodación, convergencia y músculos extraoculares no deben de padecer de ninguna anomalía o enfermedad.

Para poder dirigir claramente nuestra mirada a la distancia normal de trabajo de escritorio activamos en nuestro sistema visual cerebral lo que se conoce con “Complejo de Visión Cercana”: Convergencia (dirigir ambos ojos simultáneamente a los objetos cercanos), Acomodación (capacidad de enfocar con claridad los objetos cercanos) y miosis (contracción de la pupila).

Estos 3 mecanismos deben de funcionar adecuadamente, sin esfuerzo y coordinadamente. Cualquier causa que origine un mal funcionamiento de uno o más de estas funciones causará problemas para efectuar adecuadamente el trabajo visual cercano y producirá diversos síntomas que estudiaremos más adelante.

Como muchos de los pacientes con problemas de lecto- escritura se le pone el sello de padecer de dislexia, he creído conveniente analizar en una forma sencilla y breve las características más comunes de un paciente realmente con dislexia. 

DISLEXIA

El objetivo de incluir este tema no es el aprender a manejar a un paciente con dislexia, sino 

• Poder diferenciar entre una dislexia pura y problemas visuales que puedan simularla. Según mi experiencia lo anterior es muy frecuente en nuestros países debido a que el profesional de la salud visual recibe pacientes referidos por maestros, pediatras o por la iniciativa propia de los padres de familia quienes han hecho el diagnóstico de dislexia.  
• Diagnosticar y tratar aquellos problemas visuales que muy frecuentemente que acompañan a los niños realmente disléxicos y que le sirven enormemente para el avance en el aprendizaje.

Una definición sencilla de Dislexia sería:

 Problema para aprender a leer  o escribir que presentan niños cuyo coeficiente intelectual se encuentra dentro de lo normal y que no padecen de ningún problema físico o patológico que puedan explicar dichas dificultades.

Según estudios, la dislexia afecta alrededor del 10% de la población estudiantil siendo  el sexo masculino ligeramente mas afectado que el femenino. Entre el 4 y 5% tienen problemas graves de lectura.

Describiremos brevemente los problemas mas frecuentemente presentados por los niños disléxicos según las diferentes edades escolares.

LECTURA

• Se equivocan frecuente al leer en voz alta.
• Constante auto corrección.
• Lectura lenta.
• Casi deletreado de palabras.
• Poca lectura comprensiva.

ESCRITURA

• Se equivocan frecuente.
• Numerosos errores en dictados.
• Cambian consonantes parecidas (v por y).
• Cambian consonantes de sonidos parecidos (b por d).
• No completan palabras largas.
• Cambian letras en ciertas palabras (fábrica por fárbica).
• Miedo para escribir.

LENGUAJE

• Mala articulación al hablar.
• Pobreza de lenguaje.
• Pobreza de expresión.
• Pobreza en la construcción gramatical.

CAPACIDADES

• Poca   capacidad auditiva. (Para aprender la vocales).
• Poca capacidad visual (retención de nuevas letras).

CAPACIDAD MOTORA

• Poco habilidoso.
• Mucha fuerza al escribir.
• Muy mala letra.
• Escritura muy lenta.

COMPORTAMIENTO

• Miedo a la escuela.
• Agresivo.
• Payaso de la clase.
• Hiperactividad.
• Poca concentración.
• Pueden tener otros problemas sicosomáticos.
• Poca autoestima

Como se puede observar un paciente que padezca realmente de dislexia, no solamente presenta problemas al leer y escribir sino que debe presentar otros tipos de problemas como se ha descrito arriba. 

En todos aquellos pacientes con dislexia real el profesional de la salud visual tiene como objetivo descubrir y tratar cualquier defecto o disfunción del sistema visual para así colaborar con el tratamiento de la dislexia.

Sin embargo existe un número considerable de niños que aparentan padecer de dislexia por las características de los problemas en la lecto-escritura que presentan y por el retraso en el aprendizaje escolar. Los signos y síntomas en estos casos son producidos solamente por disfunción o anomalías sensoriales o motoras del sistema visual. Al corregir estos problemas desaparecen los síntomas y mejora notablemente el rendimiento en el aprendizaje.

En el Congreso Europeo de Estrabismo  llevado a cabo en Barcelona (España) en septiembre de 2000, el Prof. Herman Mühlendyck  de Alemania presentó un trabajo sobre este tema. En dicho trabajo demostró lo frecuente que es confundir la dislexia y presentó como causa de esta confusión 3 entidades responsables:

• Vicios de refracción pequeños que no afectan notablemente la capacidad visual y que generalmente tanto el Oftalmólogo como el Optometrista no los consideran responsable de los síntomas.
• Síndrome de Hipoacomodación Juvenil.
• Heteroforias.

Pasaremos en los siguientes módulos a estudiarlos por separados.

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