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Dr. Med. VICTOR QUINTANILLA

«EL FUTURO DE CADA PERSONA ES EL PRESENTE DE CADA NIÑO»

MODULO 4

Sobre la retina de cada ojo se forma una imagen plana y bidimensional. Estas imágenes están separadas casi 7 cms. dependiendo de la edad de cada persona debido a la separación de cada ojo entre sí. De estas 2 imágenes bidimensionales nuestro cerebro puede formar una tridimensional por 2 mecanismos en general: 

Ángulo de convergencia: Ángulo formado al observar un objeto.

Fig. 6 Disparidad: Es cuando comparamos las diferencias que existen de la imagen de cada ojo en las diferentes distancias de nuestro campo visual y que corresponden a diferentes sitios en nuestras retinas. Como se observa en la fig. 7

Fig. 7 

HETEROFORIAS

Por heteroforia se entiende generalmente la desviación latente de los ojos compensada por la fusión.
Normalmente mantenemos la posición paralela de ambos ojos por medio de los mecanismos de Fusión motora y sensorial. Es debido a los mecanismos antes descritos, que las personas que padecen de este problema no se les nota que desvían los ojos. Sin embargo pueden sufrir de gran número de síntomas al usar o forzar sus ojos. Estos síntomas los estudiaremos mas adelante. 

Cuando hablamos de que un paciente no tiene ninguna desviación ocular estamos hablando entonces de Ortoforia.
Ortoforia es un término mas desde el punto de vista ideal que normal (1,2) ya que estudios estadísticos de grandes poblaciones han demostrado que existe entre un 80% y 90% de las personas tienen Heteroforias. De este porcentaje solamente el 10% presentan síntomas (3). 

CLASIFICACION 

Según la dirección de la desviación ocular que aparecen después de interrumpir la binocularidad, se pueden clasificar como: Forias horizontales, verticales y cicloforias.
Las heteroforias con desviación hacia adentro son llamadas: Esoforias. Si la desviación es hacia fuera: Exoforias y si es en forma rotatoria se llaman: Cicloforias. Si la desviación ocurre hacia arriba: hiperforias e hipoforias si se desvían hacia abajo. Las cicloforias pueden ser: Incicloforias si existe una rotación de la parte superior del ojo ( a las 12 horas del reloj) hacia adentro y Exicloforias si esa rotación es hacia fuera. (Esquema 1) 

Esquema 1 

A y B: Normal

C: Esoforia

D: Exoforia

E: Hipoforia de ojo izquierdo

F: Hiperforia de ojo derecho

G: Hiperforia de ojo izquierdo

H: hipoforia de ojo derecho

I: Incicloforia de ojo izquierdo 

J: Exicloforia de ojo izquierdo. 

El hecho que una persona tenga una heteroforia no significa por fuerza que presente síntomas. A este cuadro clínico se ha llamado: Normoforia (Heteroforia asintomática), mientras que si presenta sintomatología se le llama Patoforia.

ETIOLOGÍA. 

Se ha discutido en la literatura 3 formas de heteroforias: estática, acomodativa y neurógena. (1, 2,4 y 5) 

TIPO DE HETEROFORIA ETIOLOGIA 

Heteroforia acomodativa Hipemetropía no corregida. Cociente AC/A anormal. 

TIPO DE HETEROFORIA	ETIOLOGÍA
Heteroforia Estática	Anomalías de la ÓrbitaAnomalías de inserción muscularAnomalías del recorrido muscularAnomalías de estructura muscular
Heteroforia acomodativa	Hipermetropía no corregidaCociente AC/A anormal
Hiperforia nuerógena	Profemas centrales de fusiónProblemas centrales de coordinación

SIGNOS Y SÍNTOMAS 

Como se dijo antes, solamente el 10% aproximadamente de las personas que presenta una heteroforia se quejan de síntomas. El resto de pacientes compensan por mecanismos de fusión, su problema sin presentar molestias. 

Las heteroforias sintomáticas (Patoforias) representan un verdadero problema para el paciente que las padecen y son un gran obstáculo para el normal aprendizaje escolar. Dependiendo del grado de debilidad del mecanismo de Fusión de cada persona, se iniciarán los síntomas temprano en la vida escolar o aparecerán en la etapa universitaria o incluso al inicio de la presbicia; si la fusión de un niño es muy débil puede aparecer la sintomatología en kindergarten aun al efectuar solamente grandes trazos al dibujar. 

SINTOMATOLOGIA

1. Síntomas generales:

  a. Fotofobia 

b. Problemas cuando se encuentran frente a fuentes luminosas (Televisión, monitores de computadora, luz artificial en la noche)

c. Cefalea. 

d. Mareos. 

e. Diplopía ocasional. 

2. Motricidad fina y escritura

  a. Poca habilidad para la pintura y cortar con tijeras

  b.Reaccionan en forma agresiva contra el trabajo de otros compañeros. 

c. Mala escritura con consonantes de diferentes tamaños, no mantienen línea de escritura.

d. Poca concentración en clase y estudio.

e. Lentos en la escritura demasiado rápidos y superficiales en lo que leen.

3. Motricidad gruesa.

a. Inseguros para jugar con pelotas.

b. Problemas en movimientos y en coordinación.

c. Mala orientación en el espacio.

4. Lectura

a. Inventan letras y palabras al leer.

b. Se equivocan de renglón.

c. Se fatigan muy rápidamente.

d. Poca lectura comprensiva.

e. Rechazan la lectura.

Presentaré parte de un estudio que efectuamos en El Salvador para hacer mas objetivo el tema. Fueron examinados 865 pacientes con heteroforias sintomáticas. Es de hacer notar que todos los pacientes habían recibido su graduación óptica de lentes sin obtener mejoría de su cuadro clínico por el cual había consultado.

Se analizan los resultados en las siguientes gráficas:

Gráfica 1. 

En la grafica 1 se muestran los grupos de edades de los 4 a los 40 años que presentaron sintomatología. Se puede observar que el 86% eran menores de 20 años. Sin embargo es de hacer notar que en los últimos tiempos y debido al uso masivo de computadoras, teléfonos, videos y juegos con pantallas, existe un aumento de síntomas en personas arriba de 20 años. 
62.4% de todos los evaluados eran del sexo femenino. 

Gráfica 2

TIPOS DE HETEROFORIAS 

Gráfica 3 

Los tipos de Heteroforias más frecuentemente encontradas se muestran en la gráfica 3. Como se puede observar no se pudo encontrar ningún paciente con cicloforias. El mayor número de personas presentan Exoforias en un 68%. 

En las gráficas siguientes se analizan los resultados obtenidos de los diferentes síntomas mas frecuentes presentados por los pacientes en el estudio. 

Gráfica 4 

La cefalea es de los síntomas más molestos y frecuentes que presentan las personas que padecen de Heteroforias sintomáticas (Patoforias). La cefalea siempre va relacionada en forma directa al uso de los ojos y se alivia o desaparece al descansar o dormir. El rendimiento de un estudiante o un trabajador disminuye notablemente en el transcurso del día. Puede ser causa de accidentes al manejar carros o pilotear aviones e incluso afectar peligrosamente a soldados en combate. 

Muchas de estos pacientes acuden al oftalmólogo u optometrista quienes si no tienen los conocimientos adecuados del tema, no podrán brindar el alivio que el paciente requiere. 

Gráfica 5

El 97% de pacientes con heteroforia presentan problemas de lectura. Este síntoma es de tener muy en cuenta sobre todo cuando las personas se encuentran en las edades escolares y universitarias o si pasan mucho tiempo en trabajo de escritorio como contadores, dibujantes, personas que trabajan en artes gráficas, etc. 

Los niños en edades escolares generalmente rechazan la lectura y todo trabajo que tenga que hacerse a la distancia de trabajo de escritorio. Esto tiene como consecuencia que los estudiantes que presenta una heteroforia sintomática sufren retraso en el aprendizaje y son catalogados como haraganes y mediocres. 

Gráfica 6

Gráfica 7 

La televisión y en los últimos años los monitores de computadoras, producen síntomas astenópicos por aumento de las heteroforias. La resolución de las pantallas y el trabajo con los monitores producen cambios acomodativos y de adaptación constante que desencadenan problemas de fusión tanto motores como sensoriales.

El 96.5% de todos los pacientes se quejaron de molestias con cualquier tipo de luz que llegaba a sus ojos, no importando si esta era artificial o natural. Una de las quejas muy frecuente era cuando se encontraban manejando de noche. Casi todos los adultos necesitaban usar gafas de sol. Aquellos que trabajaban frente a monitores de computadora en su trabajo refirieron que la claridad de la pantalla le producía además cefalea.

Gráfica 8

Al interrogar a los estudiantes el 75.1%, refirieron molestias durante la lectura debido a que constantemente sufrían períodos de desconcentración ya que se saltaban de renglón al leer el texto o simplemente volvían a leer el mismo.

Lógicamente necesitan mucho más tiempo al momento de hacer las tareas escolares.

Todos estos pacientes tienen problema con la lectura comprensiva y son referidos al psicólogo para terapia educacional.

Gráfica 9

Se presenta en la gráfica 9 las desviaciones a 6 metros en grados (1 grado = 2 dioptrías prismáticas). El 50% de todos los pacientes con esoforias presentaron una desviación de más de 2 grados.

Gráfica 10

La exoforia es la más frecuentemente encontrada en la población en general y la mejor tolerada. Los síntomas de la exoforia son también menos molestos. Tiene sin embargo, una característica que no la poseen las otras heteroforias: Cuando una exoforia de cerca es compensada por una convergencia acomodativa produce pseudo miopía. Debido a lo anterior es indispensable un adecuado estudio sensorial y motor en todos aquellos niños que buscan al oftalmólogo con síntomas de miopía.

En especial cuando no existe historia familiar del padecimiento

Gráfica 11

m

En esta gráfica se ha utilizado la nomenclatura alemana para las desviaciones verticales: el signo +VD se refiere al ojo derecho hacia arriba y -VD el ojo izquierdo hacia arriba.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las heteroforias se efectuará después de haber descartado como causa de la sintomatología del paciente cualquier otro u otros factores visuales, físicos, psíquicos y del ambiente de trabajo o de estudio de cada caso en particular.

Se recomienda corregir con lentes cualquier vicio de refracción existente por pequeño que éste sea. Corregir cualquier causa neurooftalmológica sobre agregada, factores de stress y de personalidad.

En el presente trabajo se indicaron graduaciones prismáticas en los lentes para brindarle al paciente la mejor y más completa visión binocular obtenible para el normal desempeño de sus labores cotidianas.

Es cierto que el uso de correcciones prismáticas en lentes ha sido y sigue siendo un tema de muchas discusiones en el mundo (7,8). En lo personal estoy convencido que el uso de prismas cuando el caso lo amerita, es de suma utilidad y muchas veces, lo único que ayudará al paciente.

Gráfica 12

Graefe dijo que cada paciente posee una energía muscular individual o sea que el paciente con heteroforia no necesariamente padecerá de síntomas por lo que solamente se aconseja prescribir los prismas en personas con patoforias.

Bielschowsky en 1906 recomendó que para alcanzar el mayor grado posible de la relajación de inervación compensatoria, se deberá recetar prismas con aumento gradual tanto como el paciente conserve su visión binocular en todas las direcciones de la mirada. En todos los pacientes del presente trabajo hemos seguido las recomendaciones de Bielschowsky habiendo obtenido excelentes resultados no solo en la mejoría de los síntomas sino también se evitan los efectos colaterales de los prismas.

En algunos pacientes se efectuó en el transcurso del tiempo, un aumento gradual e individual de la graduación prismática, llegando un porcentaje de ellos a necesitar tratamiento quirúrgico del problema. En lo personal, recomiendo cirugía si sobrepasa los 5 grados de desviación (10 dioptrías prismáticas) y cuando después de 6 meses, no ha necesitado un nuevo aumento de prismas. Cuando sobrepasa las 5 dtpr. yo uso los prismas fresnel hasta haber alcanzado la desviación fórica máxima, para evitar así, el exagerado peso de grandes graduaciones prismáticas en cristal o plástico sobre la nariz.

Conclusiones:

• Las heteroforias son frecuentes en el ser humano.
• Solamente el 10% de las personas con heteroforia
• presentan sintomas,
• Los síntomas que producen las heteroforias afectan el
• normal aprendizaje escolar y el rendimiento en el trabajo.
  Por lo anterior es de suma importancia desde el punto de vista socio-económico el descubrir y tratar a tiempo este problema.
• El tratamiento con prismas es aconse jable cuando se trata
  de una patoforia.
• Todos los pacientes experimentaron alivio de todos los
  sintomas con el uso de prismas.
• La cantidad de prismas debe de ser evaluado en cada caso
  en particular.
• En el 43% de los pacientes pueden necesitar un aumento de su graduación prismática. Factores como el stress, trabajo frente a monitores de computadora por largos períodos de tiempo, vicios de refracción no corregidos pueden ser causantes de descompensaciones de forias.
• Casi el 16% de nuestros pacientes llegaron a necesitar corrección quirúrgica del problema. En todos esos pacientes no se ha comprobado recaídas.

BIBLIOGRAFÍA

1 DUKE-ELDER: Ocular motility and strabismus. System of ophthalmology.

London. 1973

2 Hamburger, F.A.: Die Stellungs- und Bewegunsanomalien des augenpaares.

Den Augenarzt. 1978.

3 Perez Llorca, J. Asthenopie bei arbeiten in der Schiffsbauindustrie. Klin.

Mb. Augenheilkunde 166 (1975)

4 Bielschowsky, A: Ueber latente Gleichgewichtsstoerungen der Augen. Dtsch. Ophtalmol (1904)

5 Bielschowsky A.: Die relative Ruhelage der Augen. Ber. Dtsch. Ophthalmol.

(1913).

6 Motsch S. Muelehndyck, H. Investigation to defferntiate dyslexia from reading disabilities caused by ocular disturbances. Join Meeting European Strabismological Association. Barcelona 14 – 16, 2000.

7 R Helmut Goersch. Winkelfehltsichtigkeit mit Fixationdisparation. Berlin

1. Schwerdtfeger, Gesine. Augenklinik Giessen.
2. J. Lang. Strabismus. Verlag Hans Huber.
3. Heteroforias en soldados en combate. V. Quintanilla. Presentado en H.

Militar. San Salvador. 1988

1. Gené, Montalt y Lopez, Estudio del Reflejo Visupostural.
2. Costenbader F.D. Clinical course and manegement of esotropia Strabismus Ophthalmological Symposium II., St. Louis, 1958, pp 325-353.

13 Mühlendyck, H Schwerdtfeger, G.

Konvergen bei juveniler

Akkomodationsschäche. Schielen 1980; 12: 117 – 128.

14 ühlendyck, H. Symtoms and treatment in hipoaccomodation cases.

Proc. Int. Symposium of Strabismus and Ambliopia, Tel Aviv, Israel.

April 1985. ( Acta strabologica, 25 – 30).

15 Quintanilla, V. Rivas, M. Diagnóstico y tratamiento en el Sindrome de
Hipoacomodación Juvenil (presentación de 171 casos). I Conclave Omniquirúrgico. San Salvador.Septiembre 1995

16 Quintanilla, V. Sindrome de Hipoacomodación Juvenil en El Salvador. Expo Visión Vol. 1 Septembre 1997

17 Schahar, R et al. A Physical Model Demostrating Schahar’s Hypothesis of Accomodation Annals of Ophthalmology. 1994

NO OLVIDEMOS QUE:

“EL FUTURO DE CADA PERSONA ES EL PRESENTE DE CADA NIÑO”  Victor Quintanilla.

DR. Med, VICTOR QUINTANILLA

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«EL FUTURO DE CADA PERSONA ES EL PRESENTE DE CADA NIÑO»

MODULO 3

PROBLEMAS ACOMODATIVOS, HIPOACOMODACION 

Antes de entrar en materia creo conveniente recordar algunas cosas del desarrollo normal del sistema visual en el humano: 

­ –  La agudeza visual al nacer es mala, oscilando entre 20/400 a 20/600. Alcanza el 20/20 hasta alrededor de los 6 meses de edad. ­  – La acomodación se inicia a los 3 meses. ­  – La binocularidad esta desarrollada a los 6 meses.  La acomodación se escribió en tema desde el descubrimiento del cristalino del ojo y de la retina como elemento sensitivo por Keppler (1604). Descartes (1637) estaba en lo correcto cuando defendía la tesis que la acomodación se llevaba a cabo debido a cambios en la forma del cristalino y que la acomodación era utilizada para ver objetos colocados a corta distancia del ojo. Helmholtz escribió su teoría que dice: cuando el músculo ciliar se contrae, tensa la zónula en la periferia del cristalino produciendo una disminución en el diámetro antero posterior y relajando la acomodación. Por el contrario, cuando se relaja el músculo ciliar aumenta el diámetro antero posterior del cristalino pudiendo así enfocar en la retina los objetos cercanos al ojo. Schahar (principio de los noventa) ha propuesto y ha demostrado según sus experimentos exactamente lo contrario a la teoría de Helmholtz. Schahar defiende que, al contraerse la zónula media estira la periferia del cristalino y abomba el centro de la superficie anterior y posterior del cristalino produciendo así un enfoque de los objetos cercanos y por el contrario, cuando se relaja la zónula sucede lo contrario. Basado en su teoría Schahar incluso ha propuesto un procedimiento quirúrgico (aún pendiente de la aprobación por la FDA) para la corrección de la presbicia.

En la acomodación se miran claros los objetos cercanos y lejanos sin esfuerzo ni síntomas astenópicos. 

Nos ocuparemos en este módulo sobre todo de una entidad muy poco conocida y que sin embargo según los estudios realizados en Europa Central y El Salvador se presenta con relativa frecuencia en las edades escolares y es causa de retraso en el aprendizaje e incluso de abandono de estudios. 

El signo y síntoma mas frecuente en los pacientes que lo padecen es que se acercan en extremo para poder leer y escribir. Con el tiempo llegan a padecer de fuertes cefaleas. 

En la siguiente tabla se presentan las causas más frecuentemente responsables para la reducción de la distancia de trabajo. 

CAUSAS EXTERNAS: 

• Plano de trabajo.
• Tipo de asiento.
• Iluminación.
• Tamaño del objeto.

CAUSAS INTERNAS:

• Miopía.
• Exceso de acomodación.
• Insuficiencia de convergencia.
• Síndrome de Hipoacomodación Juvenil.
• Problemas propios de aprendizaje.
• Dislexia pura.
• Problemas anatómicos de la columna vertebral.

REVIP: REFLEJO VISUPOSTURAL 

Que distancia se debe de considerar como normal al momento de leer y escribir?. Por tradición se ha considerado y aceptado como normal entre 30 y 35 cms. Podemos aceptarlo en un adulto, pero en un niño?
La distancia normal para un niño dependerá del “Reflejo Visupostural (REVIP)”. Esto varía considerablemente dependiendo de la edad y de la estatura de cada persona. 

Cómo se calcula el REVIP? 

1. Distancia Harmon modificada: Va desde el codo hasta la unión de la pinza pulgar-índice. 
2. El REVIP se mide desde la raiz nasal del sujeto hasta el texto que lee (A). 
3. En la distancia ideal, el REVIP es igual o ligeramente menor que la distancia de Harmon (B). 
4. Una distancia menor de las 2/3 partes de la distancia de Harmon indica problemas visuales en visión próxima. 

SINDROME DE HIPOACOMODACIÓN JUVENIL

Costenbader en 1958 fue el primer autor que diferenció el exceso de convergencia acomodativa no refracitva con radio AC/A alto en dos tipos: HIPERQUINÉTICO E HIPOACOMODATIVO

El punto cercano de acomodación es remoto, aunque hay muchos pacientes que se acercan demasiado para leer o escribir debido a que las palabras se magnifican a medida que el texto se acerca, o en el caso de esoforia (estrabismo convergente latente) con diplopía, la visión doble puede ser mejor suprimida. 

Costenbader describió a los niños hipoacomodativos como “presbiopes juveniles”, aunque en éstos pacientes se ha demostrado que la elasticidad del cristalino es completamente normal. Pareciera entonces, que se trata de un desorden en el sistema de transferencia neuromuscular. Hay algunos investigadores, sin embargo que opinan que se podría tratar de problemas a nivel central. 

Costenbader describió el inicio del problema entre el primero y cuarto año de vida, aunque los síntomas iniciales aparecen en los primeros años escolares sobre todo en los primeros tres. El niño se acerca exageradamente para escribir y leer no pudiendo mantener por mucho tiempo la acomodación, obligándolo entonces a suspender sus deberes escolares. Es común escuchar a los padres quejarse que sus hijos se distraen frecuentemente al estudiar, que no se concentran y se levanta a cada rato del lugar de estudio con la excusa de “ir al baño o a tomar agua “. En las últimas horas de la escuela platican mucho con los compañeros porque “se sienten muy fatigados y miran borroso ocasionalmente la pizarra “. Esto se debe a que necesitan algunos segundos después de copiar o leer de cerca para poder enfocar claramente de lejos (tiempo de latencia aumentado). Si no se le atiende debidamente al niño se inicia cefalea con la consecuente disminución en el rendimiento escolar. Los estudiantes entonces, son remitidos al psicólogo por su falta de concentración para terapia educacional. 

Al visitar al oftalmólogo para descartar cualquier etiología ocular, resulta que la mayoría de los pacientes tienen una visión de 20/20 (normal) de lejos sin corrección, no encontrando entonces, “causa ocular del problema “. 

La hipoacomodación está asociada con emetropía (no se encuentra ningún vicio de refracción), pequeñas graduaciones de miopía, hipermetropía y astigmatismo se pueden encontrar. Lamentablemente el oftalmólogo le dedica poco o ningún tiempo a los niños y jóvenes para la evaluación de su visión cercana, perdiéndose así toda la información para descubrir la hipoacomodación. 

El tratamiento consiste en dar la graduación completa de lentes para la visión lejana y segmento BIFOCAL para su lectura. Con esto obtiene el paciente descanso al leer y el consiguiente alivio de todos los síntomas que éste síndrome produce. Adopta además la distancia normal de lectura. Con ésto obtiene el paciente descanso al leer y el consiguiente alivio de todos los síntomas que éste síndrome produce. Adopta además la distancia normal de lectura. 

En EL Salvador hemos estudiado a 530 pacientes cuyas edades oscilan entre 5 y 45 años entre 1994 y abril de 1999. A la fecha estos números son muchísimo mas elevados.

Todos los pacientes que padecen este problema tienen un REVIP anormalmente corto y presentan síntomas y signos que pueden ser fácilmente confundidos con Dislexia. 

Presentamos algunos de los resultados obtenidos en el estudio. 

Los pacientes pueden presentar eso desviaciones o exodesviaciones. En aquellos casos que presentan desviaciones oculares a los 6 metros, un procedimiento quirúrgico es frecuentemente necesario. En la Gráfica 1 se muestran los diferentes trastornos neuromusculares encontrados. 

Costenbader describió el problema como “Exceso de convergencia acomodativa no refractiva“ asociada a una esodesviación de cerca. Aquí se demuestra que el 76.7 % de nuestros pacientes presentaron esoforia o esotropia. Pero de acuerdo también con Mühlendyck, se puede encontrar exodesviaciones y nistagmo. En nuestro estudio se obtuvo también un 1.8% de casos que presentaron hipoacomodación con insuficiencia de convergencia, necesitando para la total eliminación de sus síntomas corrección prismática base adentro en la sección del bifocal con lo cual se le brindó una lectura confortable. 

TIEMPO DE LATENCIA 

Todos los pacientes se quejan que necesitan algún tiempo después de leer de cerca para poder enfocar claramente en la distancia (tiempo de latencia aumentado). En nuestro estudio confirmamos lo dicho por Mühlendyck al encontrar que en la mayoría de los casos (84.7%, Gráfica 2), necesitan entre 2 y 3 segundos de latencia para enfocar de lejos; en casos extremos se necesita 5 a 6 segundos. En general estos últimos pacientes prefieren distancias de más de 30 cms. para poder leer. El tiempo de latencia aumentado explica el porque los niños se quejan de visión borrosa ocasionalmente al ver la pizarra, sobre todo en las últimas horas de clase. 

Gráfica 2 

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en la prescripción de lentes bifocales  o lentes progresivos. Para encontrar la adición que el paciente necesita se puede comenzar con +1.0 dptr.., sin embargo en nuestro caso, la mayoría de pacientes toleraron sin problemas una adición de + 2.0 dptr. como primer escoge. Nosotros recomendamos el tipo multifocal en los niños con el objeto de evitar apodos y otras molestias de los compañeros de clase. Es de hacer notar que el niño o el joven, se adapta sin ningún problema a ese tipo de bifocal o multifocal. 

Aunque se ha sugerido el uso de mióticos (Pilocarpina) en los pacientes con hipoacomodación, la experiencia indica que se obtiene muy poco éxito. Pacientes jóvenes con pilocarpina presentan espasmos de la acomodación muy molestos al inicio del tratamiento. Después de 1 a 2 semanas, sin embargo se habitúan obteniendo así el mismo cociente AC/A y por consiguiente los síntomas retornan. 

En muchos años de nuestras observaciones aquí en El Salvador, no hemos visto una mejoría de la acomodación en nuestros pacientes con grave por lo que de acuerdo con Mühlendyck, probablemente sea necesario el uso de los bifocales en este tipo de pacientes para el resto de sus vidas. 

Un verdadero problema se presenta en aquellos casos de hipoacomodación acompañados con insuficiencia de convergencia, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento correcto. En nuestra casuística tenemos 17 pacientes a los cuales se les indicó graduación prismática base adentro solamente en el segmento del bifocal, obteniéndose así la total remisión de los síntomas. 

Encontramos un 7% de pacientes que necesitaron tratamiento quirúrgico. De éstos pacientes el 87.5 % se les efectuó una operación de Faden para corregir el exceso de convergenciaqueacompañaba. Elresto(12.5%)necesitaronuna operación de Kestenbaum por nistagmo y posición anómala de cabeza. 

Se presenta en la Gráfica 3 las adiciones más frecuentes aceptadas en nuestros pacientes. 

 

Gráfica 3

La mejoría de los síntomas al usar los bifocales es inmediata así como el aumento del rendimiento en los estudios y el cambio en la personalidad del joven. 

Los obstáculos más grandes que hemos encontrado son: 

• ●  Convencer a los padres de la necesidad de los bifocales para su hijo. 
• ●  Que el niño use adecuadamente los lentes en la escuela. El paciente olvida ponerse los lentes al principio debido a que la inmensa mayoría solamente los necesita para su visión cercana; es por esto que, el paciente olvida usar los lentes después de los recreos. Es de hacer notar que el niño se adapta rápidamente a los bifocales, sean éstos de segmento tradicional o lentes progresivos (multifocales). 

CONCLUSIONES 

10. El obstáculo más grande que se ha encontrado en El Salvador es la creencia de que los lentes bifocales los necesitan solamente “los viejos”.

11. El uso de los lentes para visión cercana dependerá de la intensidad y de el uso adecuado de los lentes. En la inmensa mayoría de los casos pueden ser de meses, algunos de 1 o 2 años y muy pocos permanentemente

Próximamente el módulo 3