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DR. Med, VICTOR QUINTANILLA

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«EL FUTURO DE CADA PERSONA ES EL PRESENTE DE CADA NIÑO»

MODULO 3

PROBLEMAS ACOMODATIVOS, HIPOACOMODACION 

Antes de entrar en materia creo conveniente recordar algunas cosas del desarrollo normal del sistema visual en el humano: 

­ –  La agudeza visual al nacer es mala, oscilando entre 20/400 a 20/600. Alcanza el 20/20 hasta alrededor de los 6 meses de edad. ­  – La acomodación se inicia a los 3 meses. ­  – La binocularidad esta desarrollada a los 6 meses.  La acomodación se escribió en tema desde el descubrimiento del cristalino del ojo y de la retina como elemento sensitivo por Keppler (1604). Descartes (1637) estaba en lo correcto cuando defendía la tesis que la acomodación se llevaba a cabo debido a cambios en la forma del cristalino y que la acomodación era utilizada para ver objetos colocados a corta distancia del ojo. Helmholtz escribió su teoría que dice: cuando el músculo ciliar se contrae, tensa la zónula en la periferia del cristalino produciendo una disminución en el diámetro antero posterior y relajando la acomodación. Por el contrario, cuando se relaja el músculo ciliar aumenta el diámetro antero posterior del cristalino pudiendo así enfocar en la retina los objetos cercanos al ojo. Schahar (principio de los noventa) ha propuesto y ha demostrado según sus experimentos exactamente lo contrario a la teoría de Helmholtz. Schahar defiende que, al contraerse la zónula media estira la periferia del cristalino y abomba el centro de la superficie anterior y posterior del cristalino produciendo así un enfoque de los objetos cercanos y por el contrario, cuando se relaja la zónula sucede lo contrario. Basado en su teoría Schahar incluso ha propuesto un procedimiento quirúrgico (aún pendiente de la aprobación por la FDA) para la corrección de la presbicia.

En la acomodación se miran claros los objetos cercanos y lejanos sin esfuerzo ni síntomas astenópicos. 

Nos ocuparemos en este módulo sobre todo de una entidad muy poco conocida y que sin embargo según los estudios realizados en Europa Central y El Salvador se presenta con relativa frecuencia en las edades escolares y es causa de retraso en el aprendizaje e incluso de abandono de estudios. 

El signo y síntoma mas frecuente en los pacientes que lo padecen es que se acercan en extremo para poder leer y escribir. Con el tiempo llegan a padecer de fuertes cefaleas. 

En la siguiente tabla se presentan las causas más frecuentemente responsables para la reducción de la distancia de trabajo. 

CAUSAS EXTERNAS: 

• Plano de trabajo.
• Tipo de asiento.
• Iluminación.
• Tamaño del objeto.

CAUSAS INTERNAS:

• Miopía.
• Exceso de acomodación.
• Insuficiencia de convergencia.
• Síndrome de Hipoacomodación Juvenil.
• Problemas propios de aprendizaje.
• Dislexia pura.
• Problemas anatómicos de la columna vertebral.

REVIP: REFLEJO VISUPOSTURAL 

Que distancia se debe de considerar como normal al momento de leer y escribir?. Por tradición se ha considerado y aceptado como normal entre 30 y 35 cms. Podemos aceptarlo en un adulto, pero en un niño?
La distancia normal para un niño dependerá del “Reflejo Visupostural (REVIP)”. Esto varía considerablemente dependiendo de la edad y de la estatura de cada persona. 

Cómo se calcula el REVIP? 

1. Distancia Harmon modificada: Va desde el codo hasta la unión de la pinza pulgar-índice. 
2. El REVIP se mide desde la raiz nasal del sujeto hasta el texto que lee (A). 
3. En la distancia ideal, el REVIP es igual o ligeramente menor que la distancia de Harmon (B). 
4. Una distancia menor de las 2/3 partes de la distancia de Harmon indica problemas visuales en visión próxima. 

SINDROME DE HIPOACOMODACIÓN JUVENIL

Costenbader en 1958 fue el primer autor que diferenció el exceso de convergencia acomodativa no refracitva con radio AC/A alto en dos tipos: HIPERQUINÉTICO E HIPOACOMODATIVO

El punto cercano de acomodación es remoto, aunque hay muchos pacientes que se acercan demasiado para leer o escribir debido a que las palabras se magnifican a medida que el texto se acerca, o en el caso de esoforia (estrabismo convergente latente) con diplopía, la visión doble puede ser mejor suprimida. 

Costenbader describió a los niños hipoacomodativos como “presbiopes juveniles”, aunque en éstos pacientes se ha demostrado que la elasticidad del cristalino es completamente normal. Pareciera entonces, que se trata de un desorden en el sistema de transferencia neuromuscular. Hay algunos investigadores, sin embargo que opinan que se podría tratar de problemas a nivel central. 

Costenbader describió el inicio del problema entre el primero y cuarto año de vida, aunque los síntomas iniciales aparecen en los primeros años escolares sobre todo en los primeros tres. El niño se acerca exageradamente para escribir y leer no pudiendo mantener por mucho tiempo la acomodación, obligándolo entonces a suspender sus deberes escolares. Es común escuchar a los padres quejarse que sus hijos se distraen frecuentemente al estudiar, que no se concentran y se levanta a cada rato del lugar de estudio con la excusa de “ir al baño o a tomar agua “. En las últimas horas de la escuela platican mucho con los compañeros porque “se sienten muy fatigados y miran borroso ocasionalmente la pizarra “. Esto se debe a que necesitan algunos segundos después de copiar o leer de cerca para poder enfocar claramente de lejos (tiempo de latencia aumentado). Si no se le atiende debidamente al niño se inicia cefalea con la consecuente disminución en el rendimiento escolar. Los estudiantes entonces, son remitidos al psicólogo por su falta de concentración para terapia educacional. 

Al visitar al oftalmólogo para descartar cualquier etiología ocular, resulta que la mayoría de los pacientes tienen una visión de 20/20 (normal) de lejos sin corrección, no encontrando entonces, “causa ocular del problema “. 

La hipoacomodación está asociada con emetropía (no se encuentra ningún vicio de refracción), pequeñas graduaciones de miopía, hipermetropía y astigmatismo se pueden encontrar. Lamentablemente el oftalmólogo le dedica poco o ningún tiempo a los niños y jóvenes para la evaluación de su visión cercana, perdiéndose así toda la información para descubrir la hipoacomodación. 

El tratamiento consiste en dar la graduación completa de lentes para la visión lejana y segmento BIFOCAL para su lectura. Con esto obtiene el paciente descanso al leer y el consiguiente alivio de todos los síntomas que éste síndrome produce. Adopta además la distancia normal de lectura. Con ésto obtiene el paciente descanso al leer y el consiguiente alivio de todos los síntomas que éste síndrome produce. Adopta además la distancia normal de lectura. 

En EL Salvador hemos estudiado a 530 pacientes cuyas edades oscilan entre 5 y 45 años entre 1994 y abril de 1999. A la fecha estos números son muchísimo mas elevados.

Todos los pacientes que padecen este problema tienen un REVIP anormalmente corto y presentan síntomas y signos que pueden ser fácilmente confundidos con Dislexia. 

Presentamos algunos de los resultados obtenidos en el estudio. 

Los pacientes pueden presentar eso desviaciones o exodesviaciones. En aquellos casos que presentan desviaciones oculares a los 6 metros, un procedimiento quirúrgico es frecuentemente necesario. En la Gráfica 1 se muestran los diferentes trastornos neuromusculares encontrados. 

Costenbader describió el problema como “Exceso de convergencia acomodativa no refractiva“ asociada a una esodesviación de cerca. Aquí se demuestra que el 76.7 % de nuestros pacientes presentaron esoforia o esotropia. Pero de acuerdo también con Mühlendyck, se puede encontrar exodesviaciones y nistagmo. En nuestro estudio se obtuvo también un 1.8% de casos que presentaron hipoacomodación con insuficiencia de convergencia, necesitando para la total eliminación de sus síntomas corrección prismática base adentro en la sección del bifocal con lo cual se le brindó una lectura confortable. 

TIEMPO DE LATENCIA 

Todos los pacientes se quejan que necesitan algún tiempo después de leer de cerca para poder enfocar claramente en la distancia (tiempo de latencia aumentado). En nuestro estudio confirmamos lo dicho por Mühlendyck al encontrar que en la mayoría de los casos (84.7%, Gráfica 2), necesitan entre 2 y 3 segundos de latencia para enfocar de lejos; en casos extremos se necesita 5 a 6 segundos. En general estos últimos pacientes prefieren distancias de más de 30 cms. para poder leer. El tiempo de latencia aumentado explica el porque los niños se quejan de visión borrosa ocasionalmente al ver la pizarra, sobre todo en las últimas horas de clase. 

Gráfica 2 

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en la prescripción de lentes bifocales  o lentes progresivos. Para encontrar la adición que el paciente necesita se puede comenzar con +1.0 dptr.., sin embargo en nuestro caso, la mayoría de pacientes toleraron sin problemas una adición de + 2.0 dptr. como primer escoge. Nosotros recomendamos el tipo multifocal en los niños con el objeto de evitar apodos y otras molestias de los compañeros de clase. Es de hacer notar que el niño o el joven, se adapta sin ningún problema a ese tipo de bifocal o multifocal. 

Aunque se ha sugerido el uso de mióticos (Pilocarpina) en los pacientes con hipoacomodación, la experiencia indica que se obtiene muy poco éxito. Pacientes jóvenes con pilocarpina presentan espasmos de la acomodación muy molestos al inicio del tratamiento. Después de 1 a 2 semanas, sin embargo se habitúan obteniendo así el mismo cociente AC/A y por consiguiente los síntomas retornan. 

En muchos años de nuestras observaciones aquí en El Salvador, no hemos visto una mejoría de la acomodación en nuestros pacientes con grave por lo que de acuerdo con Mühlendyck, probablemente sea necesario el uso de los bifocales en este tipo de pacientes para el resto de sus vidas. 

Un verdadero problema se presenta en aquellos casos de hipoacomodación acompañados con insuficiencia de convergencia, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento correcto. En nuestra casuística tenemos 17 pacientes a los cuales se les indicó graduación prismática base adentro solamente en el segmento del bifocal, obteniéndose así la total remisión de los síntomas. 

Encontramos un 7% de pacientes que necesitaron tratamiento quirúrgico. De éstos pacientes el 87.5 % se les efectuó una operación de Faden para corregir el exceso de convergenciaqueacompañaba. Elresto(12.5%)necesitaronuna operación de Kestenbaum por nistagmo y posición anómala de cabeza. 

Se presenta en la Gráfica 3 las adiciones más frecuentes aceptadas en nuestros pacientes. 

 

Gráfica 3

La mejoría de los síntomas al usar los bifocales es inmediata así como el aumento del rendimiento en los estudios y el cambio en la personalidad del joven. 

Los obstáculos más grandes que hemos encontrado son: 

• ●  Convencer a los padres de la necesidad de los bifocales para su hijo. 
• ●  Que el niño use adecuadamente los lentes en la escuela. El paciente olvida ponerse los lentes al principio debido a que la inmensa mayoría solamente los necesita para su visión cercana; es por esto que, el paciente olvida usar los lentes después de los recreos. Es de hacer notar que el niño se adapta rápidamente a los bifocales, sean éstos de segmento tradicional o lentes progresivos (multifocales). 

CONCLUSIONES 

10. El obstáculo más grande que se ha encontrado en El Salvador es la creencia de que los lentes bifocales los necesitan solamente “los viejos”.

11. El uso de los lentes para visión cercana dependerá de la intensidad y de el uso adecuado de los lentes. En la inmensa mayoría de los casos pueden ser de meses, algunos de 1 o 2 años y muy pocos permanentemente

Próximamente el módulo 3