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EL PEDIATRA FRENTE A LA AMBLIOPIA

Publicado: 13 septiembre, 2013 en AMBLIOPIA

Dios nuestro Señor, en su perfecta concepción del ser humano, nos adaptó a la vida en este planeta. Es así como el hombre ha tomado el dominio del mundo y ha dado rienda suelta a su creatividad para poder estudiar y conocer los secretos de nuestra naturaleza en general.

Una de las condiciones necesarias para poder tener opción a desarrollar y perfeccionar las aptitudes y cualidades propias de cada uno es: PODER VER.

La vista es el resultado de la óptima función de complejos órganos y aparatos especializados en nuestro cuerpo para poder determinar la forma, tamaño, color, perspectiva, etc., de todo lo que nos rodea.

Para que nosotros obtengamos el concepto exacto del objeto que vemos, debe ese objeto ser proyectado claramente en nuestras retinas, ser llevado a través del nervio óptico sin que sufra ninguna alteración hasta llegar a los centros visuales cerebrales para poder ser así: interpretado, fusionada las dos imágenes y analizado tanto en su forma, tamaño, color, sitio que ocupa en el espacio, etc.

Si existiera algún obstáculo para que la imagen que cada uno de los ojos mira, alcanzara el final de ese proceso, tendríamos una visión deficiente o ausente.

 

Qué es ambliopía? La ambliopía se define como la disminución de la agudeza visual de uno o de ambos ojos a través de una deprivación o de una supresión de la imagen en la retina de cada ojo.

La deprivación es producida por todas aquellas enfermedades que durante el período de formación visual disminuyen o impiden la estimulación adecuada de ambas retinas. Ejemplo de ello: cataratas, opacidades de la cornea, hemorragias del vítreo, ptosis completa, etc.

La supresión ocurre cuando un ojo domina en condiciones desiguales de estimulación visual. El estrabismo se considera la causa más frecuente de este tipo de ambliopía. Otros ejemplos serían vicios de refracción no corregidos ya sean unilateral o bilateral.

La ambliopía se puede desarrollar en los primeros 6 a 8 años de la vida, período en el cual se está formando y madurando el sistema visual del ser humano.

Se ha comprobado en los seres humanos con ambliopía que existe en las células del Cuerpo Geniculado Lateral una característica disminución de tamaño que afecta no solo las células del lado del ojo afectado, sino también las del otro lado, influyendo también en la calidad de la visión de ojo no afectado.

Creo que aunque el diagnóstico y tratamiento adecuado debe de estar siempre en las manos de un estrabólogo, el pediatra juega quizás el papel más importante. El éxito o fracaso del tratamiento dependerá en la mayoría de los casos del tipo de orientación que los padres reciban del pediatra.

Es frecuente escuchar que el retraso del inicio del tratamiento ha sido debido al consejo “esperemos a que el niño crezca “. No hay peor error que la pérdida de tiempo en el inicio del tratamiento adecuado.

 

En 1987 efectué un estudio en 1024 pacientes con ambliopía con el objetivo de establecer las principales causas en El Salvador y sobre todo, demostrar la efectividad del tratamiento para mejorar la vista y brindarles a los pacientes que sufren de este problema, la oportunidad de tener la mejor calidad de vida posible.

En la gráfica No. 1 se muestran las principales causas de las cuales las neurooftalmológicas son las más frecuentes ( 53.6 % ), seguidas por los vicios de refracción no tratados ( 45.6% ). Las causas orgánicas como cataratas, ptosis, hemorragias intraoculares, etc. solo ocupan un 0.8%.

Gráfica 1

Al analizar las diferentes causas neurooftalmológicas de la ambliopía ( Fig. 2 ), observamos que el 96.6 % corresponden al estrabismo en general, de aquí lo extremadamente necesario que el pacientito con estrabismo sea tratado por el estrabólogo lo antes posible.

Gráfica 2

El tratamiento de la ambliopía por estrabismo debe iniciarse inmediatamente que se hace el diagnóstico y no como tradicionalmente se ha pregonado de “ dejar que el niño crezca ”. Se pierde valiosísimo tiempo en esta espera ya que existe una relación directa entre el éxito del tratamiento y la edad de inicio.

 

 

La Fig. 3 nos muestra las diferentes vicios de refracción como causas de ambliopía. Se observa que el astigmatismo puro es responsable de un 33.3% y que combinado ( mixto ) con otro vicio de refracción causó el 36.7 %. La miopía pura el 16.7% y la hipermetropía pura el 13.3 %.

Gráfica 3

Es recomendable iniciar con los exámenes de la visión a más tardar a la edad de 6 meses cuando no se sospecha problema ocular alguno. En un niño sano es imprescindible que el pediatra en su oficina, sea el que por lo menos una vez al año tome la visión de cada uno de sus pacientes. En el caso de descubrirse una visión defectuosa deberá remitirse al oftalmólogo y éste prescribirá los lentes necesarios para la corrección completa del vicio de refracción responsable o procederá a tratar la causa que ha originado la mala visión.

 

 

 

 

 

TRATAMIENTO

 
Después de comprobada la ambliopía, el tratamiento se iniciará según la causa básica que la origina.

Vicio de refracción: Prescripción de lentes correctivos con la graduación completa para cada ojo.

Problemas orgánicos: En el caso de cataratas deberá efectuarse la extracción de la catarata incluso en las primeras semanas de la vida para evitar el aparecimiento de nistagmo. Una vez aparece la ambliopía en estos casos se vuelve rebelde al tratamiento y la mejoría de la visión es de pronóstico reservado.

Estrabismo: Es en este campo en donde se han producido las mas grandes controversias sobre el tratamiento. Se han intentado un sinnúmero de diferentes tratamientos conservadores e incluso quirúrgicos. En el transcurso de los años se ha demostrado que el método mas antiguo continúa siendo el más eficaz y mas barato: la oclusión con parches. El tratamiento consiste en tapar en forma alterna los ojos según cada caso en particular dependiendo de la “ profundidad ” de la ambliopía. Esta forma de tratamiento ha demostrado ser la mas eficaz desde que Buffon la describió en 1743.

Después de haber alcanzado una visión de 20/20 en ambos ojos se deberá iniciar un tratamiento del estrabismo, esto es, mediante la corrección completa del ángulo de desviación, quitando así la causa básica de la ambliopía. Es de hacer notar que un pequeño ángulo de desviación es tan peligroso como causa de ambliopía que uno grande. De aquí la principal desventaja de la cirugía en los primeros dos años de la vida. La cirugía sin tratamiento oclusivo no mejora la ambiopía.

 

El éxito en un tratamiento bien efectuado lo observamos en la Fig. 4 en donde vemos que, entre mas temprano en la vida se inicia el tratamiento, mejores son los resultados. En el grupo etario de 0 a 5 años se obtuvo en el 100% de los casos una mejoría de la visión. De 6 a 10 años : 83 %, de 11 a 15 años: 77 %, de 16 a 20 años: 45% y de 21 años en adelante: 8%.

 

Gráfica 4

• Largos períodos de tiempo del tratamiento ( a veces años ) .

 

• Controles periódicos y estrictos.

• La presión que reciben los padres del círculo de amigos , familiares y en algunos casos hasta de enfermeras y médicos en relación a que el parche le puede “ arruinar los ojos ”.

• A los padres no les gusta ver a sus hijos con el parche.

 

 

 

 

 

 

CONCLUSIONES

 

 

 

1- Todos los factores que puedan producir ambliopía deberán ser reconocidos y tratados lo más pronto posible. De aquí la importancia del papel que juega el pediatra.

2- Debe de hacer lo antes posible un examen oftalmológico completo en todo niño a mas tardar a los 6 meses de edad.

3- Todo vicio de refracción deberá ser evaluado bajo examen con atropina por el oftalmólogo pediatra y tratado con la corrección completa de lentes.

4- Establecer la existencia o por lo menos la sospecha de la existencia de un estrabismo monocular y tratarlo lo antes posible.

5- Efectuar lo antes posible y con una rutina un examen de agudeza visual.

6- Los lentes o la cirugía sin parches no mejora la visión.

 

Todo paciente que ha padecido de ambliopía, independiente de la causa responsable, deberá ser evaluado periódicamente por el oftalmólogo pediatra hasta la edad de 16 años.

 

 

AMBLIOPIA (Ojo perezoso)

Publicado: 12 agosto, 2013 en AMBLIOPIA

El desarrollo normal del sistema visual del ser humano conlleva una infinidad de etapas prácticamente desde el momento de la concepción hasta ya avanzada la infancia. Para que una persona llegue a poseer una “Visión normal” no debe de haber nada que impida, retrase o afecte ese normal desarrollo o sea que las diferentes partes que forman el sistema visual tanto orgánicas (globos oculares, nervios ópticos, cintillas ópticas, corteza cerebral, motilidad ocular, etc.) como sensoriales (Visión, binocularidad, estereópsis, fusión motora y sensorial, acomodación, etc.) se puedan desarrollar adecuadamente.

Antes de entrar en el tema propiamente dicho, creo conveniente hacer una breve reseña del desarrollo visual del ser humano:

Cuando nacemos, el sistema visual es muy limitado. La fijación se presenta en los recién nacidos a término, pero la capacidad de seguir los objetos se desarrolla hasta el segundo mes de nacido. La agudeza visual medida por los Potenciales Visuales Evocados (VEP) es cerca de 20/400. la discriminación de colores y la sensibilidad de contrastes (habilidad de detectar diferentes grados de brillantez), se presenta muy pobremente desarrollados al nacer.

Durante los primeros seis meses de la vida se desarrollan rápidamente el ojo y las vías visuales centrales obteniéndose una agudeza visual de 20/30 a esa edad, esto es debido a la maduración de la retina, la mielinizacón de los nervios y tractos ópticos junto con la corteza cerebral. Pasados los primeros 6 meses el desarrollo del sistema visual se hace mucho mas lento y la mielinización continúa hasta alrededor de los 4 años. La corteza visual continúa su desarrollo hasta el final de la primera década de la vida.

La motilidad ocular es incompleta al nacer pero se desarrolla rápidamente y en forma paralela con la visión. La visión binocular (capacidad para poder ver un objeto al mismo tiempo con ambos ojos) y la estereopsis (integración de imágenes de ambos ojos para producir una sola imagen con percepción de profundidad), pueden desarrollarse solo si ambos ojos de encuentran alineados.

Prácticamente a los 3 meses de edad el niño es capaz de seguir objetos tanto horizontal como verticalmente siempre y cuando ambos ojos se mantengan alineados.

En la siguiente tabla se muestra el normal desarrollo de la visión y de la motilidad ocular:

Fig.1

Qué es Ambliopía?

Existen en la literatura mundial numerosas definiciones de Ambliopía, e aquí algunas:

• Von Grafe (1888): “Condición en la que el médico no ve nada y el paciente muy poco.

• Ciufreda (1990): “Condición unilateral o bilateral en la que disminuye la agudeza visual en ausencia de anomalías estructurales o patológicas, con una o más de las siguientes condiciones, en niños menores de 6 años”:

o Anisometropía.

o Estrabismo convergente o divergente uni o bilateral.

o Ametropía fuerte bilateral.

o Astigmatismo fuerte uni o bilateral.

o Deprivación de imagen (secundaria a obstrucción física de la línea visual, que impide la formación de la imagen en la retina: catarata, cicatrices corneales, vitreo turbio, etc.)

• Awaya (1991): “Retraso en el desarrollo de la función visual”.

Creo necesario recalcar que los 2 primeros años de la vida del ser humano son los más importantes para el desarrollo normal de los órganos y funciones visuales. Si todas las partes anatómicas y sensoriales que participan en el acto de ver, crecen y maduran sin obstáculos, la persona podrá optar por mejores oportunidades en la vida. Quiere decir entonces que la Ambliopía conlleva a problemas sociales y económicos importantes.

Debido a lo anterior, decidimos realizar en El Salvador este estudio con 2 objetivos básicos:

-Tener nuestra propia casuística.

– Probar que el tratamiento de la Ambliopía hecho con conocimiento, tenacidad y perseverancia mejora no solo la visión de nuestros pacientes durante la infancia y juventud, sino también puede mejorar su calidad de vida cuando adultos.

No podemos olvidar que lo que hacemos a nuestros pacientitos lo estamos haciendo para todo el futuro de ellos.

Efectuamos un estudio en El Salvador basado en 1024 pacientes con edades que oscilan entre los primeros meses de vida y 35 años. Presentamos aquí un escueto resumen de los resultados tanto de la etiología como del tratamiento de la Ambliopía.

Gráfica 1

La gráfica 1 muestra en general las diferentes causa de Ambliopía. Correspondiendo el 51% de los pacientes al estrabismo seguido con el 44.4% a pacientes que adolecieron tanto de vicio de refracción fuerte bilateral (23.4%) como anisometropía (21%).

Tanto el estrabismo como los vicios de refracción tratados a tiempo pueden dejar de representar un peligro para el desarrollo visual en la mayoría de los casos. El problema más grande en mi país es que no existe una adecuada cultura de la medicina preventiva ya que el primer examen oftalmológico se hizo entre 6 a 15 años de edad a pesar de presentar los pacientes problemas visibles.

TRATAMIENTO

A la menor sospecha de la existencia de ambliopía en un paciente, se debe iniciar el correspondiente plan de tratamiento

el cual depende de la causa responsable. De nuevo se recalca que, entre mas temprano en la vida se diagnostique y se comience el tratamiento, mejor será el pronóstico visual del paciente.

Creo que el fracaso de muchos pacientes con ambliopía se debe según mi experiencia, principalmente a:

1. Poca experiencia del oftalmólogo.

2. Poca colaboración de los padres y familia en general.

3. Influencia del medio ambiente que rodea a la familia debido a que cada persona que mira al niño expresa su propia opinión del problema según lo que ha escuchado, generando dudas en los padres.

4. Impaciencia de los padres por lo largo que puede resultar el tratamiento.

5. Poco conocimiento de pediatras, médicos en general y optometristas quienes no orientan adecuadamente a los padres.

6. Poca colaboración de maestros y sicólogos cuando el paciente se encuentra ya en la edad escolar.

Estoy convencido que la inmensa mayoría de los pacientes con ambliopía, independientemente de la etiología que la ha originado, mejoran en forma permanente con el tratamiento adecuado.

Todos los pacientes del estudio recibieron siempre los mismos pasos para el tratamiento:

• Graduación o prescripción completa o total de lentes después de efectuada la refracción con atropina por 3 días.

• En los pacientes con estrabismo se le inició al mismo tiempo la oclusión directa y alterna individualizando cada caso en particular. En general se efectuó según la regla: tapar el mejor ojo tantos días como años tenga el paciente, y 1 día el ojo ambliope, alternando. Por ejemplo si el paciente tiene 3 años al momento de iniciar el tratamiento, se le inicia con 3 días de oclusión el ojo no ambliope y 1 día se ocluye el ojo de menor visión hasta lograr una alternancia libre. Luego, se pasa a oclusión de 1 día cada ojo hasta lograr una visión de 20/30 para pasar a usar de las folies de Bangerter (de variadas graduaciones) en el lente frente al mejor ojo.

Cuanto tiempo se debe efectuar la oclusión con parches?

La siguiente gráfica muestra el tiempo requerido en el estudio para obtener la mejor visión posible. El 50% de los pacientes no recibieron oclusión con parches y corresponden estos casos a los que presentaban vicios de refracción sin estrabismo como causa. En el 50% restante sí fue necesario la oclusión alternante teniendo como mínimo una duración de 12 meses y máximo de 24 meses.

Gráfica 2

Existen dos grandes grupos a tener en cuenta para el pronóstico visual después del tratamiento de un paciente con ambliopía:

• Los pacientes con vicios de refracción.

• Los que presentan problemas neurooftalmológicos como causa de la ambliopía (Estrabismo, nistagmo).

Se obtiene un excelente resultado en aquellos pacientes que padecen un vicio de refracción bilateral o anisometropía.

CONCLUSIONES:

1. La ambliopía es un problema visual relativamente común en la infancia.

2. Se debe de hacer el diagnóstico lo mas temprano posible en la vida para poder efectuar el tratamiento adecuado.

3. El tratamiento depende de la causa que origine la ambliopía, pero en términos generales consta de:

a. Lentes graduados con la máxima graduación para ambos ojos después de 3 días con atropina como cicloplégico.

b. Oclusión directa y alternante con parches cuyo ritmo y duración dependerá del tipo y profundidad de la ambliopía.

4. Se puede obtener una visión excelente en la mayoría de los pacientes.

5. El tratamiento con parches y lentes se deberá efectuar hasta por 24 meses en algunos pacientes.

6. El mayor obstáculo para el éxito del tratamiento lo representa la misma familia del paciente.

7. Tiene mejor pronóstico aquellos casos de ambliopía cuya etiología son los vicios de refracción.

8. Los pacientes de menor pronóstico lo representan aquellos cuya causa es el nistagmo y el estrabismo vertical puro.

9. Se obtienen mejores resultados en las exotropia comparándolas con las esotropia.

RECOMENDACIONES

1. Ante la menor sospecha de ambliopía se deberá tratar como tal.

2. Se debe explicar a la mayoría de los familiares que viven con el paciente sobre la importancia de los lentes y la oclusión con parches.

3. Los médicos en general, pediatras, optometristas, sicólogos, maestros de todos los pacientes con ambliopía deben estar informados adecuadamente del problema visual de cada paciente.

4. No tenemos que darnos por vencido ante ningún caso de ambliopía.

5. La primera evaluación oftalmológica se debe efectuar a los 6 meses de edad.