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EL PEDIATRA FRENTE AL ESTRABISMO

Publicado: 16 febrero, 2016 en ESTRABISMO

EL PEDIATRA FRENTE AL ESTRABISMO

DR. VICTOR M. QUINTANILLA ALVAREZ

Doctor, mi hijo tuerce o desvía los ojos.
Esa frase ya sea como pregunta o como afirmación es frecuente escucharla de la boca de una madre en la clínica del pediatra. Es el pediatra en la inmensa mayoría de los casos, quién tiene el primer contacto con el paciente de estrabismo. De aquí la importancia que el médico tenga los suficientes conocimientos teóricos para no cometer errores al orientar a los padres.
En término simple, estrabismo es cuando los ejes visuales no se encuentran paralelos.
El principal objetivo del tratamiento del estrabismo es evitar la Ambliopía y son los consejos que los padres escuchan de la boca del pediatra los que evitarán o no, que el niño pierda la vista de un ojo para toda la vida. El pediatra tendrá entonces, durante todo el tratamiento indicado por el estrabólogo, dos funciones esenciales: guiar a los padres por medio de consejos, y apoyar al estrabólogo mientras dure el tratamiento..
En éstas líneas se desarrollarán los temas más importantes respondiendo a las preguntas más frecuentes, que según nuestra experiencia inquietan a los padres.

1- Creo que mi hijo desvía un ojo.

El pediatra puede descubrir al examinar los ojos del niño dos cosas: realmente es tan manifiesto el estrabismo que se nota con sólo abrir los ojos; o que exista la duda de la desviación del ojo.
Es frecuente encontrar pacientes con epicantos ( pseudoestrabismo ), éstos casos pueden ser un verdadero problema. En nuestra experiencia, existe hasta en un 20% de casos con epicantos que además poseen un estrabismo convergente real. Debido a lo anterior, es aconsejable que todo niño con epicantos sea evaluado por un estrabólogo para poder así diagnosticar a tiempo el problema e iniciar el tratamiento adecuado.

2- Doctor, debe un especialista examinar a mi hijo ?

El niño con estrabismo tiene que ser examinado por el estrabólogo inmediatamente que se detecta la desviación ocular. Se ha tenido como norma aconsejar a los padres que se debe dejar crecer al niño antes de iniciar el tratamiento. No hay error más grande en el tratamiento del estrabismo como el perder tiempo. Algunas escuelas de oftalmología incluso, no dan la importancia necesaria al inicio temprano del estrabismo aduciendo que las estructuras del sistema visual del recién nacido no están desarrolladas por completo. Es cierto que la madurez del sistema visual del ser humano se desarrolla en los primeros dos años de la vida, pero si dejamos que la visión se desarrolle con defectos, será más difícil después poder llevar a cabo un tratamiento exitoso. Cuando nos referimos a “ defectos “, queremos decir sobre todo al aparecimiento de una ambliopía ( ojo perezoso ).
La ambliopía en nuestro medio se debe en gran parte a los siguientes factores:

• Conocimientos generales inadecuados del pediatra.
• Falta de credibilidad de los padres con respecto al tratamiento.
• Falta de conocimientos adecuados por el oftalmólogo general.
• Falta de conocimientos básicos por los optometristas , que en algunos casos son consultados por los padres.
• Desconocimiento casi total del estrabismo por médicos generales y estudiantes de medicina.
• Incumplimiento de los padres o tutores del paciente durante el tratamiento.

3- Qué significa ambliopía?

Es la disminución de la agudeza visual de uno o de ambos ojos por diferentes causas. La más frecuente es el estrabismo no tratado o tratado inadecuadamente.

4- Doctor, qué debo hacer ?

Como se mencionó anteriormente, el niño con estrabismo debe ser evaluado por un estrabólogo lo más pronto posible después de descubierto el problema o al tener la menor duda de la existencia de una desviación ocular.
Hay una gran variedad de diferentes tipos de estrabismo, pero esencialmente se pueden clasificar como: desviaciones de los ojos hacia adentro ( esotropias ), hacia afuera ( exotropias ), hacia arriba (hipertropias), hacia abajo ( hipotropias ), oblicuos y especiales.
Entre 1984 y 1988 efectuamos un estudio de 3110 pacientes con estrabismo en El Salvador con el objetivo de hacer una clasificación propia. Obteniendo el resultado mostrado en la gráfica 1.

ESTRABISMO EN ES

Gráfica 1
No importa que tipo de estrabismo padezca un paciente, el tratamiento consiste:

1 _Medición y prescripción correcta de lentes graduados para uso permanente. En niños con estrabismo se debe de recetar la graduación completa del vicio de refracción encontrado. Los lentes son prescritos con tres objetivos básicos: Ayudar al niño a mejorar su visión, hacer desaparecer el esfuerzo que hace para ver, y sobre todo ayuda al estrabólogo para poder hacer un diagnóstico diferencial exacto del tipo de estrabismo existente. Casi un 100 % de estrábicos necesitan lentes. Es tan importante el uso de lentes con graduación completa que puede ayudar a decidir el indicar una cirugía. La pregunta y preocupación de muchos padres es sobre la graduación que el paciente necesita. Es importante aconsejar a los padres que el niño debe de usar lentes no importando que tan alta o baja sea la graduación prescrita.
2 _Oclusión con parches. Los alemanes han sido siempre los abanderados en el conocimiento, investigación y tratamiento del estrabismo. Desde mediados del recién pasado siglo, han estudiado diferentes métodos para el tratamiento de la ambliopía: aparatos sofisticados, pleóptica, ortóptica,. etc. Pero han llegado a la conclusión que el método más barato y más efectivo para el tratamiento de la ambliopía es el parche.
La oclusión con parches se debe de hacer directamente a la piel de manera alterna cubriendo un ojo. Cuantos días tapar un ojo y cuantos el otro ojo, dependerá de caso en particular. Nunca se debe aconsejar tapar el vidrio de los lentes, ya que éste método se ha comprobado hasta la saciedad que no funciona adecuadamente. De nuevo, entre más rápidamente se inicie el tratamiento, mejores resultados obtendremos.
El tratamiento con lentes y parches efectuado tempranamente no solo evitan la ambliopía , sino que ayudan a conservar la visión binocular simple y la estereópsis o visión tridimensional.

En El Salvador efectuamos un estudio de 1024 casos de ambliopía (causas más frecuentes y resultados de recuperación visual), obteniendo los siguientes resultados mostrados en la gráfica 2.

ESTRABISMO Y AMBLIOPIA

Gráfica 2
En la gráfica 3 se muestra por otro lado, la mejoría visual obtenida después del tratamiento con oclusión con parches.

MEJORIA VISUAL

Gráfica 3
Se observa que el grupo entre 0 y 5 años es el que mejor resultado visual obtuvo. Entre más edad tiene un paciente, menos probabilidades tendrá de recuperar el 100 % de su visión. No importa la edad que un paciente tenga al momento de descubrirle una ambliopía, se debe siempre de tratar de mejorar la visión.
5- Quieren operar a mi hijo.

Hay quienes que tiene por norma operar entre 1 y 2 años de edad.
La edad más apropiada para efectuar una cirugía, según mi opinión, es entre los 3 y 4 años:
A esa edad la mayoría de los pacientes ya colaboran para tomar la agudeza visual, permitiendo asi tener
la seguridad de que no existe una ambliopía.
Además antes de los 3 años muy difícilmente ayuda el niño para poder efectuar un estudio completo y poder así determinar con exactitud el tipo de estrabismo.
Los estrabismos oblicuos generalmente son mejor detectados después de los 2 años de edad.
Debido a lo anterior existe más chance de tener que efectuar mayor número de cirugías si se opera temprano en la vida.

Se debe de explicar a los padres que la cirugía se efectúa como corolario al tratamiento de lentes y parches, o sea que el resultado exitoso de una cirugía no es cosmético como todos los padres creen. Las funciones visuales conservadas por los lentes y parches permiten al paciente después de la cirugía poder tener una buena calidad de vida.
6- Hasta cuando controlar un paciente después de la cirugía?

Cuando los padres miran que su hijo ya tiene los ojos rectos después de la cirugía, tienden a descuidarse de los controles posteriores. Un niño que ha tenido estrabismo debe de ser examinado estrictamente cada 6 meses como mínimo. Son numerosos los pacientes que en el transcurso de los años pierden visión de un ojo por descuido al usar los lentes o por abandono de sus controles. El niño que tuerce debe ser controlado hasta la edad de 16 años.

Hemos tratado de aclarar las dudas más frecuentes de los padres de los niños con estrabismo, con la esperanza de poder brindarle a nuestro pacientes un futuro académico adecuado y poder al mismo tiempo ayudar a nuestra patria a evitar una carga social al tener menos personas con problemas visuales.

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ESTRABISMO

Publicado: 13 agosto, 2013 en ESTRABISMO
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En términos simples, es la desviación de los ojos de la posición normal paralela.

El problema puede estar presente desde el nacimiento, aparecer en los primeros meses o años de la vida o ser consecuencia de algún problema orgánico.

El estrabismo verdadero o manifiesto puede observarse hacia adentro (Esotropia Fig. 1), hacia afuera (Exotropia Fig.2), hacia arriba (Hipertropia Fig 3), hacia abajo (Hipotropia Fig. 4), oblicuos y especiales. Es de aclarar que frecuentemente existe una mezcla de diferentes tipos de desviaciones en un mismo paciente.

 

Un paciente puede alternar la desviación de los ojos (por momentos el ojo derecho y por momentos el izquierdo), o desviar siempre el mismo ojo.

 

CLASIFICACION

Por lo general se puede clasificar como

  • Paralítico y no paralítico.
  • Congénito y adquirido.

Es de hacer notar que, la inmensa mayoría de los estrabismos no son paralíticos o sea que, los músculos del ojo y sus nervios funcionan adecuadamente, contrario a la creencia popular de que estrabismo siempre es causado por mal funcionamiento de los músculos y nervios.

DIAGNOSTICO

El ser humano en los primeros 3 meses de vida NO tiene la capacidad de fijar un objeto en forma constante por la falta de madurez del sistema nervioso central, pero NO desvía la mirada o sea que el estrabismo NUNCA se considera normal. Cualquier duda al respecto debe de ser aclarada por un oftalmólogo especializado en la materia (Estrabólogo), el cual podrá diferenciar entre un verdadero estrabismo o falta de fijación considerada normal para la edad.

No existe error mas grande para el futuro visual de un niño con estrabismo, que perder tiempo para el diagnóstico y tratamiento adecuado. Lamentablemente es frecuente escuchar el siguiente consejo: “Esperemos a que el niño crezca para iniciar el tratamiento”. La pérdida de tiempo puede significar que el paciente no desarrolle nunca la visión normal del ojo desviado ni la visión binocular ni estereoscópica, sufriendo así de problemas en la motricidad gruesa y fina, obstaculizando el normal aprendizaje académico.

TRATAMIENTO

– Lentes.

SIEMPRE debe ser como primer y primordial paso la medición y prescripción de lentes graduados bajo gotas de atropina para uso constante. Los lentes son recetados con tres objetivos básicos.

  • Ayudar al paciente a mejorar su visión.
  • Quitar el esfuerzo que el sistema visual hace para ver claro.
  • Ayuda al oftalmólogo a efectuar el diagnóstico exacto del tipo de estrabismo.

– Oclusión con parches.

Cuando el médico lo considere necesario, indicará tapar en forma alterna los ojos con parches especiales para el caso, con el objetivo de preservar o mejorar la visión.

– Cirugía.

El estrabólogo determinará en cada caso, sobre la necesidad de cirugía, pudiendo efectuarse ésta en uno o en ambos ojos, En algunos casos podrá ser necesario mas de un procedimiento quirúrgico.

Independientemente de la clase de estrabismo, del tipo de tratamiento efectuado y del buen resultado quirúrgico obtenido, todo paciente deberá ser evaluado en forma periódica por el estrabólogo por varios años, debido que, mientras el sistema visual no alcance la madurez de un adulto, existe el peligro de perder visión de un ojo.

Se recomienda visitar al médico cada 6 meses después de haber efectuado la cirugía