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LOS LLAMADOS VICIOS O DEFECTOS DE REFRACCION SON:
MIOPIA.
HIPERMETROPIA.
ASTIGMATISMO.
PRESBICIE.

En un ojo sin vicio de refraccion (Ojo emétrope), lo cual es muy raro, las imágenes exteriores son llevadas atravezando la Córnea, Cristalino y Vítreo siendo enfocadas directamente sobre la retina en una porción llamada Mácula. Cuando un paciente padece de algún vicio o defecto de refracción, esas imágenes pueden ser enfocadas por delante de la retina (Miopía), por detrás de la retina (Hipermetropía) o en una forma mixta por delante y/o detrás de la retina (Astigmatismo).

 

En un ojo sin vicio de refraccion (Ojo emétrope), lo cual es muy raro, las imágenes exteriores son llevadas atravezando la Córnea, Cristalino y Vítreo siendo enfocadas directamente sobre la retina en una porción llamada Mácula. Cuando un paciente padece de algún vicio o defecto de refracción, esas imágenes pueden ser enfocadas por delante de la retina (Miopía), por detrás de la retina (Hipermetropía) o en una forma mixta por delante y/o detrás de la retina (Astigmatismo).

1- MIOPIA
En el ojo con miopía la imagen atraviesa los medios transparentes y es enfocada por delante de la retina, entre mas alta la miopía mas grande es el globo ocular en su diámetro antero posterior y por consiguiente mas borroso mira ese ojo las imágenes de lejos.
Normalmente se desarrolla durante la niñez y la adolescencia excepto en aquellas pocas personas que padecen de grandes graduaciones ópticas y que nacen ya con fuertes miopías.
Un alumno en edad escolar que padece de este vicio de refracción tiene dificultad para poder ver con nitidez todo lo que se escriba sobre la pizarra de clase no pudiendo llevar con claridad a su mente ni a su cuaderno lo explicado en cada clase y tendrá problemas en ciertas materias sobre todo en matemáticas, ortografía y en todas aquellas clases en la que tenga que copiar algo de la pizarra. Los niños se levantan de su puesto para acercarse o le preguntan a sus compañeros mas cercanos y constantemente tienden a entrecerrar los ojos para formar un agujero estenopéico y mejorar su visión lejana. En casa, por el contrario, si la familia le brinda un buen apoyo al hacer las tareas escolares no presenta mayores problemas ya que la visión cercana es buena. El paciente con miopía por lo general es un excelente lector y trabaja con mucho gusto en las manualidades de todo tipo. De hecho, la mayoría de los oftalmólogos padecemos de este defecto de refracción.

Si el defecto no es corregido adecuadamente, pueden padecer de dolor de cabeza después de leer o escribir.

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en la corrección óptica por medio de:
· Lentes o gafas cóncavos (Lentes negativos).
· Lentes de contacto.
· Cirugía refractiva.
En lo personal siempre trato a estos niños con gafas o lentes convencionales con el marco o aros muy pequeños para evitar la molestia que el peso les produce en la nariz y orejas. Además prescribo todo el poder dióptrico que cada ojo necesite desde la primera vez que aplico el tratamiento.
En todo niño con retraso en el aprendizaje y en aquellos que se quejan de fatiga visual y les encuentro pequeños defectos de miopía siempre les doy las graduaciones que necesiten no importando lo débil que estas sean.
El 35% de los pacientes presentados en el estudio en Barcelona, pertenecían a este grupo de pequeñas graduaciones de cualquiera de los vicios de refracción y mejoraron su rendimiento escolar con la prescripción óptica adecuada.
Trato de evitar, hasta donde yo puedo influir, el uso de lentes de contacto antes de los 15 años debido a la irresponsabilidad en esas edades para cumplir adecuadamente con todo el cuidado higiénico que conlleva el uso de las lentillas.
Con respecto a la cirugía refractiva no se recomienda, con sus excepciones, antes de los 18 a 20 años de edad debido a que el ser humano aún se encuentra en fase de crecimiento corporal por lo tanto, es de esperar algún crecimiento del globo ocular que podría producir un aumento en la graduación miópica después de la cirugía.

2- HIPERMETROPIA
Etimológicamente la palabra se deriva del griego: “hypér” = “exceso”, “Metron” = “medida” y “ops” = “ojos”.
Es un defecto de refracción que se caracteriza porque lleva la imagen en una forma excesiva a enfocarla por detrás de la retina.
El paciente con hipermetropía está enfocando los objetos con un exceso de acomodación (enfoque), principalmente en la distancia de trabajo de escritorio. Los niños con hipermetropía leve o moderada no se quejarán de visión borrosa sino de dificultad para las hacer las tareas escolares y rechazo de lectura o escritura.

Al contrario de los miopes, los hipermétropes no son amigos de las manualidades y solamente leen y escriben lo que por obligación les dejan de tareas. Padecen frecuentemente de síntomas de fatiga visual sobre todo de dolor de cabeza, casi siempre regresan de la escuela con sueño y no quieren saber nada de las tareas escolares por algunas horas.
TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en las edades escolares generalmente con gafas o lentes cóncavos (positivos).

El paciente disléxico o con problemas de aprendizaje debe usar los lentes para horas de clase y en la casa para hacer sus tareas escolares y uso de computadoras.
La mayoría de todos estos niños no se van a quejar de mala visión o visión borrosa debido a que muchos de ellos necesitarán pequeñas correcciones ópticas para poder trabajar sin síntomas. Es importante la explicación de esto último en una forma clara a los padres de familia ya que por lo general el niño tratará de convencerlos de no necesitar los lentes y se inventará las mil y una excusa para no usarlos. Creo que es aquí donde principalmente jugarán un papel importante los maestros y compañeros de clase al brindarle un apoyo directo al paciente.
El profesional de la salud visual debe tener mucho cuidado al momento de decidir la prescripción de lentes en todo paciente con pequeñas graduaciones de hipermetropía sobre todo con la considerada “hipermetropía fisiológica” (tomada como normal hasta + 0.75 dptr.).

Todo paciente con problemas de aprendizaje, dislexia y astenopia, debe recibir la graduación completa de sus lentes. (Barcelona 2000).
3- ASTIGMATISMO
Término también derivado del griego: “a” = “sin” y “estigma” = “punto”.
Puede haber astigmatismo producido por cada medio refractivo del ojo: córnea, cristalino y por la retina. De los 3 antes mencionados la córnea es la responsable de casi la totalidad del astigmatismo del ojo del ser humano.
Si tomamos la córnea como parte de una esfera debemos de aceptar, que en todos los diámetros de esa esfera tendrán la misma curvatura en los 360 grados. Mientras esto ocurra se considera esta córnea sin aberraciones astigmáticas. En la realidad esto es poco frecuente de encontrar, es decir, que la inmensa mayoría de todos nosotros tenemos desde el nacimiento pequeñas aberraciones astigmáticas consideradas como “fisiológicas” y que no afectan prácticamente la calidad de la imagen que percibimos.
Al tener uno o mas diámetros con diferente curvatura que el resto de la cornea, la imagen que es vista puede ser enfocada en 2 diferentes sitios en la parte posterior del ojo dependiendo de la diferencia de curvaturas y del sitio o eje de las mismas. Podemos entonces tener:
· Astigmatismo hipermétrope: cuando las 2 imágenes caen por detrás de la retina.
· Astigmatismo miópico: cuando las 2 imágenes caen por delante de la retina.

· Astigmatismo mixto: cuando una imagen cae delante y otra por detrás de la retina.
· Astigmatismo compuesto: cuando una imagen cae en la retina y la otra por delante o por detrás de la retina.
· Astigmatismo irregular: debido a cambios patológicos o secundarios de la córnea: Queratocono, Queratoglobo, Queratotoro o por cicatrices conréales.
Por lo general el astigmatismo permanece estable durante el transcurso de la vida excepto los llamados irregulares.
El paciente con astigmatismo presenta molestias frente a cualquier fuente luminosa tanto natural como artificial: sol, televisión, monitores de computadora. Todos estos niños son muy sensibles al efectuar sus tareas escolares si la iluminación de su lugar de trabajo o de su aula es deficiente, ya sea poca u mucha claridad. Afecta tanto la visón de lejos como de cerca.

TRATAMIENTO
Como en cualquiera de los vicios de refracción el tratamiento puede consistir en lentes convencionales, lentes de contacto, cirugía refractiva, pero como estamos tratando sobre problemas en las edades escolares haremos mas hincapié en los lentes convencionales.
El tipo de lente usado para el astigmatismo es el llamado “cilíndrico”. Se busca con este lente compensar o corregir óptimamente aquel diámetro diferente de la curvatura corneal, de hecho, el poder dióptrico del cilindro será igual al poder dióptrico de la curvatura normal diferente y se colocará exactamente frente al eje corneal deficiente. Al colocar el lente cilíndrico frente al ojo astigmático se logrará que la imagen adquiera su forma real y sea vista con claridad.
Ya que el paciente mira mal, deficiente o con muchas molestias tanto de lejos como de cerca, se deberá corregir completo todo el astigmatismo.
En el caso de niños con problemas de aprendizaje o de lecto-escritura se le dará toda la graduación aunque el valor dióptrico del astigmatismo sea pequeño. De nuevo, el término “astigmatismo funcional o fisiológico” no debe existir en estos pacientes y se le debe de prescribir la corrección completa no importando lo poco o mucho que esta sea.

Sobre la Presbicie no hablaremos en esta sección ya que NO es un problema de la infancia ni juventud, sino de la cuarta década de la vida en adelante.

Continuará…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SINDROME DE HIPOACOMODACION JUVENIL

UNA NUEVA ENTIDAD EN OFTALMOLOGIA

1. VICTOR QUINTANILLA

El Salvador

La misión del médico es aliviar el dolor y proporcionar a la humanidad la ayuda científica, apoyo moral y espiritual necesario al paciente. Desde el punto de vista del médico oftalmólogo, esa misión se extiende a guiar al hombre desde los primeros años de la vida hacia un normal desarrollo del su sistema visual. En la vida moderna la competencia en los campos científicos, académicos y técnicos es cada vez más difícil, necesitando el individuo una mejor preparación integral para poder lograr las metas fijadas por cada uno. Los profesionales de la salud visual debemos prepararnos constantemente en el conocimiento de los diferentes problemas que puedan afectar el normal desenvolvimiento de la formación de la persona desde los primeros años de estudio y poder reconocer todos los obstáculos posibles que a un paciente en la edad escolar le puedan impedir el normal desarrollo.

El ser humano necesita para el normal aprendizaje que todas las funciones visuales se encuentren en óptimas condiciones tanto para la visión de lejos como de cerca. Para poder ver claro y sin síntomas en la distancia de lectura, el sistema visual cerebral lleva a cabo lo que se conoce como Mecanismo de Visión Cercana que consiste en: Acomodación, Convergencia y Miosis. Estas tres funciones siempre deben de actuar en conjunto y coordinadamente. Si una o varias de ellas sufre de alguna disfunción, entonces cada vez que el paciente trate de usar su visión cercana padecerá de síntomas de fatiga visual, lo que se conoce como Astenopia.

Se dice que “El niño es la esperanza del futuro”, quiere decir entonces, que dependerá en gran medida de la capacidad de todas las instituciones y personas que tengan que ver con la educación del niño para que “ése futuro” sea de la mejor calidad posible. Pero también dependerá de la capacidad de cada niño para poder asimilar o no la mayor cantidad de información indispensable que recibimos durante toda la edad del aprendizaje para poder llegar a cumplir con todas las expectativas.

Es así que se pretende divulgar en éste trabajo una de las disfunciones del “Mecanismo de Visión Cercana” muy desconocidos entre el gremio de oftalmólogos y optometristas, pero que en la práctica se encuentra muy frecuente sobre todo en la edad escolar, haciendo que el niño que lo padece se enfrente a un sinnúmero de síntomas que obstaculizan el normal aprendizaje y futuro desempeño académico y que además forma parte de una de las principales causas de abandono escolar.

Mas del 80% de los pacientes que en el presente estudio se diagnosticó el Síndrome de Hipoacomodación Juvenil, ya habían sido evaluados por Oftalmólogos u Optometristas al menos en una ocasión. Aproximadamente el 65% de ellos se encontraban en tratamiento con psicólogo por bajo rendimiento escolar y casi el 30% estaba en control con neurólogo por cefalea y asintiendo a grupos de ¨Déficit de atención.

Es bien conocida la curva según Duane (fig. 1) de la Amplitud de Acomodación   para el ser humano en la cual se describe como normal   una disminución de la capacidad para poder enfocar claro y sin esfuerzo de cerca con en transcurso de los años y siempre se ha considerado que la persona menor de 40 años no debería tener problemas de   acomodación débil. Se han descrito     algunos problemas de la acomodación normal como parálisis, paresias, excesos de acomodación, etc.

 

Costenbader en 1958 fue el primer autor que diferenció el exceso de convergencia acomodativa no refractiva con radio AC/A alto en dos tipos: hiperquinético e hipoacomodativo.

En éste trabajo nos interesan los pacientes que padecen el tipo hipoacomodativo, los que poseen un rango subnormal de acomodación el cual no está en relación a su edad. El punto cercano de acomodación es remoto, aunque hay muchos pacientes que se acercan demasiado para leer o escribir debido a que las palabras se magnifican a medida que el texto se acerca, o en el caso de esoforia (estrabismo convergente latente) con diplopia, la visión doble puede ser mejor suprimida.

Costenbader describió a los niños hipoacomodativos como “presbiopes juveniles”, aunque en éstos pacientes se ha demostrado que la elasticidad del cristalino es completamente normal. Pareciera entonces, que se trata de un desorden en el sistema de transferencia neuromuscular. Hay algunos investigadores, sin embargo que opinan que se podría tratar de problemas a nivel central. En lo personal creo que podría encajar este tipo de problemas acomodativos en la nueva teoría del Dr. Schahar sobre la acomodación.

 

 

 

 

 

 

 

SINTOMAS

Costenbader describió el inicio del problema entre el primero y cuarto año de vida, aunque los síntomas iniciales aparecen en los primeros años escolares sobre todo en los primeros tres. El niño se acerca exageradamente para escribir y leer no pudiendo mantener por mucho tiempo la acomodación, obligándolo entonces a suspender sus deberes escolares. Es común escuchar a los padres quejarse que sus hijos se distraen frecuentemente al estudiar, que no se   concentran y se levanta a cada rato del lugar de estudio con la excusa de “ ir al baño o a tomar agua “. En las últimas horas de la escuela platican mucho con los compañeros porque “se sienten muy fatigados y miran borroso ocasionalmente la pizarra “. Esto se debe a que necesitan   algunos segundos después de copiar o leer de cerca para poder enfocar claramente de lejos (tiempo de latencia aumentado). Si no se le atiende debidamente al niño se inicia cefalea con la consecuente disminución en el rendimiento escolar. Los estudiantes entonces, son remitidos al psicólogo por su falta de concentración para terapia educacional.

Al visitar al oftalmólogo para descartar cualquier etiología ocular, resulta que la mayoría de los pacientes tienen una visión de 20/20 (normal) de lejos sin corrección, no encontrando entonces, “causa ocular del problema “.

La hipoacomodación está asociada con emetropía (no vicio de refracción), pequeñas graduaciones de miopía, hipermetropía y astigmatismo se pueden encontrar. Lamentablemente el oftalmólogo le dedica poco o ningún tiempo a los niños y jóvenes para la evaluación de su visión cercana, perdiéndose así toda la información para descubrir la hipoacomodación.

El tratamiento consiste en dar la graduación completa de lentes para la visión lejana y segmento BIFOCAL para su lectura. Con esto obtiene el paciente descanso al leer y el consiguiente alivio de todos los síntomas que éste síndrome produce. Adopta además la distancia normal de lectura.

Sobre el tipo de segmento bifocal, en lo personal aconsejo el llamado multifocal ya que los pacientes jóvenes se adaptan sin problemas a su uso. El cambio tanto de personalidad como en el rendimiento escolar es casi inmediato, como lo relatan los padres, maestros y psicólogos de colegios y escuelas.

En EL Salvador hemos estudiado a 530 pacientes de un total global de 6712 pacientes, cuyas edades oscilan entre 5 y 45años entre 1994 y abril de 1999.   En otras palabras, se encontró un 7.9% con el cuadro de Hipoacomodación Juvenil. Creo sinceramente que el porcentaje real del padecimiento en el presente trabajo es excesivamente alto debido a que se examinaron pacientes que llegaron a consultar referidos por problemas de lecto-escritura. Al momento estamos planificando hacer un estudio buscando en población solamente de edad escolar que tengan o no problemas, en otras palabras se evaluarán aulas completas de escuelas para poder obtener así un porcentaje real del padecimiento en nuestra población escolar.

La fig.2 indica el porcentaje de pacientes según la edad.

Es de hacer notar que todos los pacientes arriba de 30 años llegaron quejándose de cefalea y astenopia desde su juventud. Al momento de evaluar su visión de cerca (33 cms.), solo fueron capaces de leer confortablemente con una adición del bifocal de + 3.0 dioptrías.

En la Fig. 3, se muestra el porcentaje según el sexo. Se observa que el 65.5 % de todos los pacientes

eran del sexo femenino.

           Los pacientes pueden presentar esodesviaciones o exsodesviaciones. En aquellos casos que presentan desviaciones oculares a los 6 metros, un procedimiento quirúrgico   es frecuentemente necesario. En la Fig. 4 se muestran los diferentes trastornos neuromusculares encontrados.

Costenbader describió el problema como “Exceso de convergencia acomodativa no refractiva“ asociada a una esodesviación de cerca. Aquí se demuestra que el 76.7 % de nuestros pacientes presentaron esoforia o esotropia. Pero de acuerdo también con Mühlendyck, se puede encontrar exodesviaciones y nistagmo. En nuestro estudio se obtuvo también un 1.8% de casos que presentaron hipoacomodación con insuficiencia de convergencia, necesitando para la total eliminación de sus síntomas corrección prismática base adentro en la sección del bifocal con lo cual se le brindó una lectura confortable.

 

 

 

 

TIEMPO DE LATENCIA

Todos los pacientes se quejan que necesitan algún tiempo después de leer de cerca para poder enfocar claramente en la distancia (tiempo de latencia aumentado). En nuestro estudio confirmamos lo dicho por Mühlendyck al encontrar que en la mayoría de los casos (84.7%, Fig. 5), necesitan entre 2 y 3 segundos de latencia para enfocar de lejos; en casos extremos se necesita 5 a 6 segundos. En general estos últimos pacientes prefieren distancias de más de 30 cms. para poder leer. El tiempo de latencia aumentado explica el porque los niños se quejan de visión borrosa ocasionalmente al ver la pizarra, sobre todo en las últimas horas de clase.

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en la prescripción de lentes bifocales . Para encontrar la adición que el paciente necesita se puede comenzar con +1.0 dptr.., sin embargo en nuestro caso como indica la Fig. 6, la mayoría de pacientes toleraron sin problemas una adición de + 2.0 dptr. como primer escoge. Nosotros recomendamos el tipo multifocal en los niños con el objeto de evitar apodos y otras molestias de los compañeros de clase. Es de hacer notar que el niño o el joven, se adapta sin ningún problema a ese tipo de bifocal.

Aunque se ha sugerido el uso de mióticos (Pilocarpina) en los pacientes con hipoacomodación, la experiencia indica que se obtiene muy poco éxito. Ejemplo: Pacientes jóvenes con pilocarpina presentan espasmos de la acomodación muy molestos al inicio del tratamiento. Después de 1 a 2 semanas, sin embargo se habitúan obteniendo así el mismo cociente AC/A y por consiguiente los síntomas retornan.

En los cinco años   de nuestras observaciones aquí en El Salvador, no hemos visto una mejoría de la acomodación en nuestros pacientes por lo que de acuerdo con Mühlendyck, probablemente sean necesario el uso de los bifocales para el resto de sus vidas.

Un verdadero problema se presenta en aquellos casos de hipoacomodación acompañados con insuficiencia de convergencia, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento correcto. En nuestra casuística tenemos 17 pacientes a los cuales se les indicó graduación prismática base adentro solamente en el segmento del bifocal, obteniéndose así la total remisión de los síntomas.

Encontramos un 7% de pacientes que necesitaron tratamiento quirúrgico. De éstos pacientes el

87.5 % se les efectuó una operación de Faden para corregir el exceso de convergencia que acompañaba. El resto (12.5%) necesitaron una operación de Kestenbaum por nistagmo y posición anómala de cabeza.

Se presenta en la Fig. 6 las adiciones más frecuentes aceptadas en nuestros pacientes.

La mejoría de los síntomas al usar los bifocales es inmediata así como el aumento del rendimiento en los estudios y el cambio en la personalidad del joven.

Los obstáculos más grandes que hemos encontrado son:

• Convencer a los padres de la necesidad de los bifocales para su hijo.
• Que el niño use adecuadamente los lentes en la escuela. El paciente olvida ponerse los lentes al principio debido a que la inmensa mayoría solamente los necesita para su visión cercana; es por esto que, el paciente olvida usar los lentes después de los recreos. Es de hacer notar que el niño se adapta rápidamente a los bifocales, sean éstos de segmento tradicional o lentes progresivos (multifocales).

CONCLUSIONES

1. La hipoacomodación se presenta muy frecuente, sin embargo se reconoce muy poco.
2. El rendimiento escolar en los pacientes con hipoacomodación sin tratamiento disminuye notablemente a medida que las exigencias de estudios aumentan pudiendo llegar a la deserción escolar.
3. Los pacientes “ hipoacomodativos “ necesitan bifocales, no solo para evitar la esotropia acomodativa acompañante en la mayoría de los casos, sino para aliviar las dificultades de lectura y visión cercana.
4. Al presentarse pacientes con exceso de convergencia acomodativa sin vicio de refracción responsable, acompañado de problemas de lectura y dificultad para la visión clara de lejos después de leer, se debe pensar en hipoacomodación.
5. La indicación de mióticos es posible para el tratamiento, sin embargo los resultados no son a largo plazo y producen molestias en pacientes jóvenes por espasmo ciliar.
6. De acuerdo con Mühlendyck, no hemos encontrado hasta el momento ninguna remisión del problema.
7. Entre los pacientes con hipoacomodación podemos encontrar miopía, hipermetropía, astigmatismo, eso o exodesviaciones, nistagmo e insuficiencia de convergencia.
8. Los pacientes hipoacomodativos prefieren actividades que no conlleven el uso prolongado de su mirada de cerca. No son amigos de leer, cocer, bordar, etc.
9. Se sugiere indicar lentes multifocales generalmente para horas de clase y trabajo de escritorio.
10. Los pacientes con insuficiencia de convergencia acompañante deben recibir graduación prismática solamente con base adentro en el segmento del bifocal.
11. La refracción con cicloplegia fue exactamente igual a la resultante sin cicloplegia.
12. El obstáculo más grande que se ha encontrado en El Salvador es la creencia de que los lentes bifocales los necesitan solamente “los viejos”.

BIBLIOGRAFIA

1. Costenbader F.D. Clinical course and manegement of esotropia. Strabismus Ophthalmological Symposium II ., St. Louis, 1958, pp 325 – 353.
2. Mühlendyck, H Schwerdtfeger, G.   Konvergenß bei juveniler Akkomodationsschäche. Schielen 1980; 12: 117 – 128.
3. Mühlendyck, H. Symtoms and treatment in hipoaccomodation cases. Proc. Int. Symposium of Strabismus and Ambliopia, Tel Aviv, Israel. April 1985. ( Acta strabologica, 25 – 30).
4. Quintanilla, V. Rivas, M. Diagnóstico y tratamiento en el Sindrome de Hipoacomodación Juvenil

(presentación de 171 casos). I Cónclave Omniquirúrgico. San Salvador. Septiembre 1995.

5. Quintanilla, V. Sindrome de Hipoacomodación Juvenil en El Salvador. Expo Visión Vol. 1 Septiembre 1997
6. Schahar, R et al. A Physical Model Demostrating Schahar’s Hypothesis of Accomodation

Annals of Ophthalmology. 1994

Dr. Victor Quintanilla Alvarez

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