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Dr. Med. VICTOR QUINTANILLA

«EL FUTURO DE CADA PERSONA ES EL PRESENTE DE CADA NIÑO»

MODULO 4

Sobre la retina de cada ojo se forma una imagen plana y bidimensional. Estas imágenes están separadas casi 7 cms. dependiendo de la edad de cada persona debido a la separación de cada ojo entre sí. De estas 2 imágenes bidimensionales nuestro cerebro puede formar una tridimensional por 2 mecanismos en general: 

Ángulo de convergencia: Ángulo formado al observar un objeto.

Fig. 6 Disparidad: Es cuando comparamos las diferencias que existen de la imagen de cada ojo en las diferentes distancias de nuestro campo visual y que corresponden a diferentes sitios en nuestras retinas. Como se observa en la fig. 7

Fig. 7 

HETEROFORIAS

Por heteroforia se entiende generalmente la desviación latente de los ojos compensada por la fusión.
Normalmente mantenemos la posición paralela de ambos ojos por medio de los mecanismos de Fusión motora y sensorial. Es debido a los mecanismos antes descritos, que las personas que padecen de este problema no se les nota que desvían los ojos. Sin embargo pueden sufrir de gran número de síntomas al usar o forzar sus ojos. Estos síntomas los estudiaremos mas adelante. 

Cuando hablamos de que un paciente no tiene ninguna desviación ocular estamos hablando entonces de Ortoforia.
Ortoforia es un término mas desde el punto de vista ideal que normal (1,2) ya que estudios estadísticos de grandes poblaciones han demostrado que existe entre un 80% y 90% de las personas tienen Heteroforias. De este porcentaje solamente el 10% presentan síntomas (3). 

CLASIFICACION 

Según la dirección de la desviación ocular que aparecen después de interrumpir la binocularidad, se pueden clasificar como: Forias horizontales, verticales y cicloforias.
Las heteroforias con desviación hacia adentro son llamadas: Esoforias. Si la desviación es hacia fuera: Exoforias y si es en forma rotatoria se llaman: Cicloforias. Si la desviación ocurre hacia arriba: hiperforias e hipoforias si se desvían hacia abajo. Las cicloforias pueden ser: Incicloforias si existe una rotación de la parte superior del ojo ( a las 12 horas del reloj) hacia adentro y Exicloforias si esa rotación es hacia fuera. (Esquema 1) 

Esquema 1 

A y B: Normal

C: Esoforia

D: Exoforia

E: Hipoforia de ojo izquierdo

F: Hiperforia de ojo derecho

G: Hiperforia de ojo izquierdo

H: hipoforia de ojo derecho

I: Incicloforia de ojo izquierdo 

J: Exicloforia de ojo izquierdo. 

El hecho que una persona tenga una heteroforia no significa por fuerza que presente síntomas. A este cuadro clínico se ha llamado: Normoforia (Heteroforia asintomática), mientras que si presenta sintomatología se le llama Patoforia.

ETIOLOGÍA. 

Se ha discutido en la literatura 3 formas de heteroforias: estática, acomodativa y neurógena. (1, 2,4 y 5) 

TIPO DE HETEROFORIA ETIOLOGIA 

Heteroforia acomodativa Hipemetropía no corregida. Cociente AC/A anormal. 

TIPO DE HETEROFORIA	ETIOLOGÍA
Heteroforia Estática	Anomalías de la ÓrbitaAnomalías de inserción muscularAnomalías del recorrido muscularAnomalías de estructura muscular
Heteroforia acomodativa	Hipermetropía no corregidaCociente AC/A anormal
Hiperforia nuerógena	Profemas centrales de fusiónProblemas centrales de coordinación

SIGNOS Y SÍNTOMAS 

Como se dijo antes, solamente el 10% aproximadamente de las personas que presenta una heteroforia se quejan de síntomas. El resto de pacientes compensan por mecanismos de fusión, su problema sin presentar molestias. 

Las heteroforias sintomáticas (Patoforias) representan un verdadero problema para el paciente que las padecen y son un gran obstáculo para el normal aprendizaje escolar. Dependiendo del grado de debilidad del mecanismo de Fusión de cada persona, se iniciarán los síntomas temprano en la vida escolar o aparecerán en la etapa universitaria o incluso al inicio de la presbicia; si la fusión de un niño es muy débil puede aparecer la sintomatología en kindergarten aun al efectuar solamente grandes trazos al dibujar. 

SINTOMATOLOGIA

1. Síntomas generales:

  a. Fotofobia 

b. Problemas cuando se encuentran frente a fuentes luminosas (Televisión, monitores de computadora, luz artificial en la noche)

c. Cefalea. 

d. Mareos. 

e. Diplopía ocasional. 

2. Motricidad fina y escritura

  a. Poca habilidad para la pintura y cortar con tijeras

  b.Reaccionan en forma agresiva contra el trabajo de otros compañeros. 

c. Mala escritura con consonantes de diferentes tamaños, no mantienen línea de escritura.

d. Poca concentración en clase y estudio.

e. Lentos en la escritura demasiado rápidos y superficiales en lo que leen.

3. Motricidad gruesa.

a. Inseguros para jugar con pelotas.

b. Problemas en movimientos y en coordinación.

c. Mala orientación en el espacio.

4. Lectura

a. Inventan letras y palabras al leer.

b. Se equivocan de renglón.

c. Se fatigan muy rápidamente.

d. Poca lectura comprensiva.

e. Rechazan la lectura.

Presentaré parte de un estudio que efectuamos en El Salvador para hacer mas objetivo el tema. Fueron examinados 865 pacientes con heteroforias sintomáticas. Es de hacer notar que todos los pacientes habían recibido su graduación óptica de lentes sin obtener mejoría de su cuadro clínico por el cual había consultado.

Se analizan los resultados en las siguientes gráficas:

Gráfica 1. 

En la grafica 1 se muestran los grupos de edades de los 4 a los 40 años que presentaron sintomatología. Se puede observar que el 86% eran menores de 20 años. Sin embargo es de hacer notar que en los últimos tiempos y debido al uso masivo de computadoras, teléfonos, videos y juegos con pantallas, existe un aumento de síntomas en personas arriba de 20 años. 
62.4% de todos los evaluados eran del sexo femenino. 

Gráfica 2

TIPOS DE HETEROFORIAS 

Gráfica 3 

Los tipos de Heteroforias más frecuentemente encontradas se muestran en la gráfica 3. Como se puede observar no se pudo encontrar ningún paciente con cicloforias. El mayor número de personas presentan Exoforias en un 68%. 

En las gráficas siguientes se analizan los resultados obtenidos de los diferentes síntomas mas frecuentes presentados por los pacientes en el estudio. 

Gráfica 4 

La cefalea es de los síntomas más molestos y frecuentes que presentan las personas que padecen de Heteroforias sintomáticas (Patoforias). La cefalea siempre va relacionada en forma directa al uso de los ojos y se alivia o desaparece al descansar o dormir. El rendimiento de un estudiante o un trabajador disminuye notablemente en el transcurso del día. Puede ser causa de accidentes al manejar carros o pilotear aviones e incluso afectar peligrosamente a soldados en combate. 

Muchas de estos pacientes acuden al oftalmólogo u optometrista quienes si no tienen los conocimientos adecuados del tema, no podrán brindar el alivio que el paciente requiere. 

Gráfica 5

El 97% de pacientes con heteroforia presentan problemas de lectura. Este síntoma es de tener muy en cuenta sobre todo cuando las personas se encuentran en las edades escolares y universitarias o si pasan mucho tiempo en trabajo de escritorio como contadores, dibujantes, personas que trabajan en artes gráficas, etc. 

Los niños en edades escolares generalmente rechazan la lectura y todo trabajo que tenga que hacerse a la distancia de trabajo de escritorio. Esto tiene como consecuencia que los estudiantes que presenta una heteroforia sintomática sufren retraso en el aprendizaje y son catalogados como haraganes y mediocres. 

Gráfica 6

Gráfica 7 

La televisión y en los últimos años los monitores de computadoras, producen síntomas astenópicos por aumento de las heteroforias. La resolución de las pantallas y el trabajo con los monitores producen cambios acomodativos y de adaptación constante que desencadenan problemas de fusión tanto motores como sensoriales.

El 96.5% de todos los pacientes se quejaron de molestias con cualquier tipo de luz que llegaba a sus ojos, no importando si esta era artificial o natural. Una de las quejas muy frecuente era cuando se encontraban manejando de noche. Casi todos los adultos necesitaban usar gafas de sol. Aquellos que trabajaban frente a monitores de computadora en su trabajo refirieron que la claridad de la pantalla le producía además cefalea.

Gráfica 8

Al interrogar a los estudiantes el 75.1%, refirieron molestias durante la lectura debido a que constantemente sufrían períodos de desconcentración ya que se saltaban de renglón al leer el texto o simplemente volvían a leer el mismo.

Lógicamente necesitan mucho más tiempo al momento de hacer las tareas escolares.

Todos estos pacientes tienen problema con la lectura comprensiva y son referidos al psicólogo para terapia educacional.

Gráfica 9

Se presenta en la gráfica 9 las desviaciones a 6 metros en grados (1 grado = 2 dioptrías prismáticas). El 50% de todos los pacientes con esoforias presentaron una desviación de más de 2 grados.

Gráfica 10

La exoforia es la más frecuentemente encontrada en la población en general y la mejor tolerada. Los síntomas de la exoforia son también menos molestos. Tiene sin embargo, una característica que no la poseen las otras heteroforias: Cuando una exoforia de cerca es compensada por una convergencia acomodativa produce pseudo miopía. Debido a lo anterior es indispensable un adecuado estudio sensorial y motor en todos aquellos niños que buscan al oftalmólogo con síntomas de miopía.

En especial cuando no existe historia familiar del padecimiento

Gráfica 11

m

En esta gráfica se ha utilizado la nomenclatura alemana para las desviaciones verticales: el signo +VD se refiere al ojo derecho hacia arriba y -VD el ojo izquierdo hacia arriba.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las heteroforias se efectuará después de haber descartado como causa de la sintomatología del paciente cualquier otro u otros factores visuales, físicos, psíquicos y del ambiente de trabajo o de estudio de cada caso en particular.

Se recomienda corregir con lentes cualquier vicio de refracción existente por pequeño que éste sea. Corregir cualquier causa neurooftalmológica sobre agregada, factores de stress y de personalidad.

En el presente trabajo se indicaron graduaciones prismáticas en los lentes para brindarle al paciente la mejor y más completa visión binocular obtenible para el normal desempeño de sus labores cotidianas.

Es cierto que el uso de correcciones prismáticas en lentes ha sido y sigue siendo un tema de muchas discusiones en el mundo (7,8). En lo personal estoy convencido que el uso de prismas cuando el caso lo amerita, es de suma utilidad y muchas veces, lo único que ayudará al paciente.

Gráfica 12

Graefe dijo que cada paciente posee una energía muscular individual o sea que el paciente con heteroforia no necesariamente padecerá de síntomas por lo que solamente se aconseja prescribir los prismas en personas con patoforias.

Bielschowsky en 1906 recomendó que para alcanzar el mayor grado posible de la relajación de inervación compensatoria, se deberá recetar prismas con aumento gradual tanto como el paciente conserve su visión binocular en todas las direcciones de la mirada. En todos los pacientes del presente trabajo hemos seguido las recomendaciones de Bielschowsky habiendo obtenido excelentes resultados no solo en la mejoría de los síntomas sino también se evitan los efectos colaterales de los prismas.

En algunos pacientes se efectuó en el transcurso del tiempo, un aumento gradual e individual de la graduación prismática, llegando un porcentaje de ellos a necesitar tratamiento quirúrgico del problema. En lo personal, recomiendo cirugía si sobrepasa los 5 grados de desviación (10 dioptrías prismáticas) y cuando después de 6 meses, no ha necesitado un nuevo aumento de prismas. Cuando sobrepasa las 5 dtpr. yo uso los prismas fresnel hasta haber alcanzado la desviación fórica máxima, para evitar así, el exagerado peso de grandes graduaciones prismáticas en cristal o plástico sobre la nariz.

Conclusiones:

• Las heteroforias son frecuentes en el ser humano.
• Solamente el 10% de las personas con heteroforia
• presentan sintomas,
• Los síntomas que producen las heteroforias afectan el
• normal aprendizaje escolar y el rendimiento en el trabajo.
  Por lo anterior es de suma importancia desde el punto de vista socio-económico el descubrir y tratar a tiempo este problema.
• El tratamiento con prismas es aconse jable cuando se trata
  de una patoforia.
• Todos los pacientes experimentaron alivio de todos los
  sintomas con el uso de prismas.
• La cantidad de prismas debe de ser evaluado en cada caso
  en particular.
• En el 43% de los pacientes pueden necesitar un aumento de su graduación prismática. Factores como el stress, trabajo frente a monitores de computadora por largos períodos de tiempo, vicios de refracción no corregidos pueden ser causantes de descompensaciones de forias.
• Casi el 16% de nuestros pacientes llegaron a necesitar corrección quirúrgica del problema. En todos esos pacientes no se ha comprobado recaídas.

BIBLIOGRAFÍA

1 DUKE-ELDER: Ocular motility and strabismus. System of ophthalmology.

London. 1973

2 Hamburger, F.A.: Die Stellungs- und Bewegunsanomalien des augenpaares.

Den Augenarzt. 1978.

3 Perez Llorca, J. Asthenopie bei arbeiten in der Schiffsbauindustrie. Klin.

Mb. Augenheilkunde 166 (1975)

4 Bielschowsky, A: Ueber latente Gleichgewichtsstoerungen der Augen. Dtsch. Ophtalmol (1904)

5 Bielschowsky A.: Die relative Ruhelage der Augen. Ber. Dtsch. Ophthalmol.

(1913).

6 Motsch S. Muelehndyck, H. Investigation to defferntiate dyslexia from reading disabilities caused by ocular disturbances. Join Meeting European Strabismological Association. Barcelona 14 – 16, 2000.

7 R Helmut Goersch. Winkelfehltsichtigkeit mit Fixationdisparation. Berlin

1. Schwerdtfeger, Gesine. Augenklinik Giessen.
2. J. Lang. Strabismus. Verlag Hans Huber.
3. Heteroforias en soldados en combate. V. Quintanilla. Presentado en H.

Militar. San Salvador. 1988

1. Gené, Montalt y Lopez, Estudio del Reflejo Visupostural.
2. Costenbader F.D. Clinical course and manegement of esotropia Strabismus Ophthalmological Symposium II., St. Louis, 1958, pp 325-353.

13 Mühlendyck, H Schwerdtfeger, G.

Konvergen bei juveniler

Akkomodationsschäche. Schielen 1980; 12: 117 – 128.

14 ühlendyck, H. Symtoms and treatment in hipoaccomodation cases.

Proc. Int. Symposium of Strabismus and Ambliopia, Tel Aviv, Israel.

April 1985. ( Acta strabologica, 25 – 30).

15 Quintanilla, V. Rivas, M. Diagnóstico y tratamiento en el Sindrome de
Hipoacomodación Juvenil (presentación de 171 casos). I Conclave Omniquirúrgico. San Salvador.Septiembre 1995

16 Quintanilla, V. Sindrome de Hipoacomodación Juvenil en El Salvador. Expo Visión Vol. 1 Septembre 1997

17 Schahar, R et al. A Physical Model Demostrating Schahar’s Hypothesis of Accomodation Annals of Ophthalmology. 1994

NO OLVIDEMOS QUE:

“EL FUTURO DE CADA PERSONA ES EL PRESENTE DE CADA NIÑO”  Victor Quintanilla.

DR. Med, VICTOR QUINTANILLA

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MODULO 3

PROBLEMAS ACOMODATIVOS, HIPOACOMODACION 

Antes de entrar en materia creo conveniente recordar algunas cosas del desarrollo normal del sistema visual en el humano: 

­ –  La agudeza visual al nacer es mala, oscilando entre 20/400 a 20/600. Alcanza el 20/20 hasta alrededor de los 6 meses de edad. ­  – La acomodación se inicia a los 3 meses. ­  – La binocularidad esta desarrollada a los 6 meses.  La acomodación se escribió en tema desde el descubrimiento del cristalino del ojo y de la retina como elemento sensitivo por Keppler (1604). Descartes (1637) estaba en lo correcto cuando defendía la tesis que la acomodación se llevaba a cabo debido a cambios en la forma del cristalino y que la acomodación era utilizada para ver objetos colocados a corta distancia del ojo. Helmholtz escribió su teoría que dice: cuando el músculo ciliar se contrae, tensa la zónula en la periferia del cristalino produciendo una disminución en el diámetro antero posterior y relajando la acomodación. Por el contrario, cuando se relaja el músculo ciliar aumenta el diámetro antero posterior del cristalino pudiendo así enfocar en la retina los objetos cercanos al ojo. Schahar (principio de los noventa) ha propuesto y ha demostrado según sus experimentos exactamente lo contrario a la teoría de Helmholtz. Schahar defiende que, al contraerse la zónula media estira la periferia del cristalino y abomba el centro de la superficie anterior y posterior del cristalino produciendo así un enfoque de los objetos cercanos y por el contrario, cuando se relaja la zónula sucede lo contrario. Basado en su teoría Schahar incluso ha propuesto un procedimiento quirúrgico (aún pendiente de la aprobación por la FDA) para la corrección de la presbicia.

En la acomodación se miran claros los objetos cercanos y lejanos sin esfuerzo ni síntomas astenópicos. 

Nos ocuparemos en este módulo sobre todo de una entidad muy poco conocida y que sin embargo según los estudios realizados en Europa Central y El Salvador se presenta con relativa frecuencia en las edades escolares y es causa de retraso en el aprendizaje e incluso de abandono de estudios. 

El signo y síntoma mas frecuente en los pacientes que lo padecen es que se acercan en extremo para poder leer y escribir. Con el tiempo llegan a padecer de fuertes cefaleas. 

En la siguiente tabla se presentan las causas más frecuentemente responsables para la reducción de la distancia de trabajo. 

CAUSAS EXTERNAS: 

• Plano de trabajo.
• Tipo de asiento.
• Iluminación.
• Tamaño del objeto.

CAUSAS INTERNAS:

• Miopía.
• Exceso de acomodación.
• Insuficiencia de convergencia.
• Síndrome de Hipoacomodación Juvenil.
• Problemas propios de aprendizaje.
• Dislexia pura.
• Problemas anatómicos de la columna vertebral.

REVIP: REFLEJO VISUPOSTURAL 

Que distancia se debe de considerar como normal al momento de leer y escribir?. Por tradición se ha considerado y aceptado como normal entre 30 y 35 cms. Podemos aceptarlo en un adulto, pero en un niño?
La distancia normal para un niño dependerá del “Reflejo Visupostural (REVIP)”. Esto varía considerablemente dependiendo de la edad y de la estatura de cada persona. 

Cómo se calcula el REVIP? 

1. Distancia Harmon modificada: Va desde el codo hasta la unión de la pinza pulgar-índice. 
2. El REVIP se mide desde la raiz nasal del sujeto hasta el texto que lee (A). 
3. En la distancia ideal, el REVIP es igual o ligeramente menor que la distancia de Harmon (B). 
4. Una distancia menor de las 2/3 partes de la distancia de Harmon indica problemas visuales en visión próxima. 

SINDROME DE HIPOACOMODACIÓN JUVENIL

Costenbader en 1958 fue el primer autor que diferenció el exceso de convergencia acomodativa no refracitva con radio AC/A alto en dos tipos: HIPERQUINÉTICO E HIPOACOMODATIVO

El punto cercano de acomodación es remoto, aunque hay muchos pacientes que se acercan demasiado para leer o escribir debido a que las palabras se magnifican a medida que el texto se acerca, o en el caso de esoforia (estrabismo convergente latente) con diplopía, la visión doble puede ser mejor suprimida. 

Costenbader describió a los niños hipoacomodativos como “presbiopes juveniles”, aunque en éstos pacientes se ha demostrado que la elasticidad del cristalino es completamente normal. Pareciera entonces, que se trata de un desorden en el sistema de transferencia neuromuscular. Hay algunos investigadores, sin embargo que opinan que se podría tratar de problemas a nivel central. 

Costenbader describió el inicio del problema entre el primero y cuarto año de vida, aunque los síntomas iniciales aparecen en los primeros años escolares sobre todo en los primeros tres. El niño se acerca exageradamente para escribir y leer no pudiendo mantener por mucho tiempo la acomodación, obligándolo entonces a suspender sus deberes escolares. Es común escuchar a los padres quejarse que sus hijos se distraen frecuentemente al estudiar, que no se concentran y se levanta a cada rato del lugar de estudio con la excusa de “ir al baño o a tomar agua “. En las últimas horas de la escuela platican mucho con los compañeros porque “se sienten muy fatigados y miran borroso ocasionalmente la pizarra “. Esto se debe a que necesitan algunos segundos después de copiar o leer de cerca para poder enfocar claramente de lejos (tiempo de latencia aumentado). Si no se le atiende debidamente al niño se inicia cefalea con la consecuente disminución en el rendimiento escolar. Los estudiantes entonces, son remitidos al psicólogo por su falta de concentración para terapia educacional. 

Al visitar al oftalmólogo para descartar cualquier etiología ocular, resulta que la mayoría de los pacientes tienen una visión de 20/20 (normal) de lejos sin corrección, no encontrando entonces, “causa ocular del problema “. 

La hipoacomodación está asociada con emetropía (no se encuentra ningún vicio de refracción), pequeñas graduaciones de miopía, hipermetropía y astigmatismo se pueden encontrar. Lamentablemente el oftalmólogo le dedica poco o ningún tiempo a los niños y jóvenes para la evaluación de su visión cercana, perdiéndose así toda la información para descubrir la hipoacomodación. 

El tratamiento consiste en dar la graduación completa de lentes para la visión lejana y segmento BIFOCAL para su lectura. Con esto obtiene el paciente descanso al leer y el consiguiente alivio de todos los síntomas que éste síndrome produce. Adopta además la distancia normal de lectura. Con ésto obtiene el paciente descanso al leer y el consiguiente alivio de todos los síntomas que éste síndrome produce. Adopta además la distancia normal de lectura. 

En EL Salvador hemos estudiado a 530 pacientes cuyas edades oscilan entre 5 y 45 años entre 1994 y abril de 1999. A la fecha estos números son muchísimo mas elevados.

Todos los pacientes que padecen este problema tienen un REVIP anormalmente corto y presentan síntomas y signos que pueden ser fácilmente confundidos con Dislexia. 

Presentamos algunos de los resultados obtenidos en el estudio. 

Los pacientes pueden presentar eso desviaciones o exodesviaciones. En aquellos casos que presentan desviaciones oculares a los 6 metros, un procedimiento quirúrgico es frecuentemente necesario. En la Gráfica 1 se muestran los diferentes trastornos neuromusculares encontrados. 

Costenbader describió el problema como “Exceso de convergencia acomodativa no refractiva“ asociada a una esodesviación de cerca. Aquí se demuestra que el 76.7 % de nuestros pacientes presentaron esoforia o esotropia. Pero de acuerdo también con Mühlendyck, se puede encontrar exodesviaciones y nistagmo. En nuestro estudio se obtuvo también un 1.8% de casos que presentaron hipoacomodación con insuficiencia de convergencia, necesitando para la total eliminación de sus síntomas corrección prismática base adentro en la sección del bifocal con lo cual se le brindó una lectura confortable. 

TIEMPO DE LATENCIA 

Todos los pacientes se quejan que necesitan algún tiempo después de leer de cerca para poder enfocar claramente en la distancia (tiempo de latencia aumentado). En nuestro estudio confirmamos lo dicho por Mühlendyck al encontrar que en la mayoría de los casos (84.7%, Gráfica 2), necesitan entre 2 y 3 segundos de latencia para enfocar de lejos; en casos extremos se necesita 5 a 6 segundos. En general estos últimos pacientes prefieren distancias de más de 30 cms. para poder leer. El tiempo de latencia aumentado explica el porque los niños se quejan de visión borrosa ocasionalmente al ver la pizarra, sobre todo en las últimas horas de clase. 

Gráfica 2 

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en la prescripción de lentes bifocales  o lentes progresivos. Para encontrar la adición que el paciente necesita se puede comenzar con +1.0 dptr.., sin embargo en nuestro caso, la mayoría de pacientes toleraron sin problemas una adición de + 2.0 dptr. como primer escoge. Nosotros recomendamos el tipo multifocal en los niños con el objeto de evitar apodos y otras molestias de los compañeros de clase. Es de hacer notar que el niño o el joven, se adapta sin ningún problema a ese tipo de bifocal o multifocal. 

Aunque se ha sugerido el uso de mióticos (Pilocarpina) en los pacientes con hipoacomodación, la experiencia indica que se obtiene muy poco éxito. Pacientes jóvenes con pilocarpina presentan espasmos de la acomodación muy molestos al inicio del tratamiento. Después de 1 a 2 semanas, sin embargo se habitúan obteniendo así el mismo cociente AC/A y por consiguiente los síntomas retornan. 

En muchos años de nuestras observaciones aquí en El Salvador, no hemos visto una mejoría de la acomodación en nuestros pacientes con grave por lo que de acuerdo con Mühlendyck, probablemente sea necesario el uso de los bifocales en este tipo de pacientes para el resto de sus vidas. 

Un verdadero problema se presenta en aquellos casos de hipoacomodación acompañados con insuficiencia de convergencia, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento correcto. En nuestra casuística tenemos 17 pacientes a los cuales se les indicó graduación prismática base adentro solamente en el segmento del bifocal, obteniéndose así la total remisión de los síntomas. 

Encontramos un 7% de pacientes que necesitaron tratamiento quirúrgico. De éstos pacientes el 87.5 % se les efectuó una operación de Faden para corregir el exceso de convergenciaqueacompañaba. Elresto(12.5%)necesitaronuna operación de Kestenbaum por nistagmo y posición anómala de cabeza. 

Se presenta en la Gráfica 3 las adiciones más frecuentes aceptadas en nuestros pacientes. 

 

Gráfica 3

La mejoría de los síntomas al usar los bifocales es inmediata así como el aumento del rendimiento en los estudios y el cambio en la personalidad del joven. 

Los obstáculos más grandes que hemos encontrado son: 

• ●  Convencer a los padres de la necesidad de los bifocales para su hijo. 
• ●  Que el niño use adecuadamente los lentes en la escuela. El paciente olvida ponerse los lentes al principio debido a que la inmensa mayoría solamente los necesita para su visión cercana; es por esto que, el paciente olvida usar los lentes después de los recreos. Es de hacer notar que el niño se adapta rápidamente a los bifocales, sean éstos de segmento tradicional o lentes progresivos (multifocales). 

CONCLUSIONES 

10. El obstáculo más grande que se ha encontrado en El Salvador es la creencia de que los lentes bifocales los necesitan solamente “los viejos”.

11. El uso de los lentes para visión cercana dependerá de la intensidad y de el uso adecuado de los lentes. En la inmensa mayoría de los casos pueden ser de meses, algunos de 1 o 2 años y muy pocos permanentemente

Próximamente el módulo 3

Dr. med. Victor Quintanilla

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MODULO 2

Como en la medicina en general la historia clínica es el arma más importante para hacer diagnóstico también lo es en la Oftalmología. 

Para poder ayudarle a un niño con problemas de aprendizaje debemos cuestionar a los padres y de ser posible a los maestros sobre las molestias que presentan los niños PERO es tan o mas importante platicar con el propio pacientito ya que es él quien mas nos puede aclarar con sus propias palabras todo lo que siente al leer o escribir. Debemos hacerle preguntas fáciles de entender y sobre todo: 

• ­  Creer en lo que nos dice y 
• ­  Dejarlo hablar libremente.
  Es típico que los padres de familia están con cierta predisposición a que el único responsable del retraso en el rendimiento escolar es el paciente: dicen que inventa las cosas, que es haragán porque pasa jugando tanto en clase como en la casa. Que si regresa de la escuela con cefalea es para llamar la atención o simplemente porque le gusta el sabor de las pastillas analgésicas, etc. 

Consejos generales al efectuar la historia clínica: 

• Se investigará una posible conexión entre el motivo de consulta y la relación con alguno de los síntomas asociados a problemas binoculares y acomodativos.
• Las preguntas deben estar relacionadas con los síntomas que el paciente nota cuando realiza su actividad habitual en visión próxima. 
• El hecho de que un paciente no se queje ninguna molestia no es signo suficiente de la carencia de un problema, ya que existe la posibilidad de que la molestia provocada por ese problema sea la causa de que se evite realizar una actividad específica (no tienen cefalea porque la lectura se la produce o sea que evitan leer). 
• Todos estos niños se quejan de síntomas astenópicos y es en esta dirección que debemos dirigir nuestra investigación. 

VICIOS DE REFRACCION 

Los vicios de refracción que nos interesa analizar en la edad escolar son Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo. 

MIOPIA 

En el ojo con miopía la imagen atraviesa los medios transparentes y es enfocada por delante de la retina, entre mas alta la miopía mas grande es el globo ocular en su diámetro antero posterior y por consiguiente mas borroso mira ese ojo las imágenes de lejos.
Normalmente se desarrolla durante la niñez y la adolescencia excepto en aquellas pocas personas que padecen de grandes graduaciones ópticas y que nacen ya con fuertes miopías.
Un alumno en edad escolar que padece de este vicio de refracción tiene dificultad para poder ver con nitidez todo lo que se escriba sobre la pizarra de clase no pudiendo llevar con claridad a su mente ni a su cuaderno lo explicado en cada clase y tendrá problemas en ciertas materias sobre todo en matemáticas, ortografía y en todas aquellas clases en la que tenga que copiar algo de la pizarra. Los niños se levantan de su puesto para acercarse o le preguntan a cada momento a sus compañeros mas cercanos y constantemente tienden a entrecerrar los ojos para formar un agujero estenopéico y mejorar su visión lejana. En casa, por el contrario si la familia le brinda un buen apoyo al hacer las tareas escolares no presenta mayores problemas ya que la visión cercana es buena. El paciente con miopía por lo general es un excelente lector y trabaja con mucho gusto en las manualidades de todo tipo. De hecho, la mayoría de los oftalmólogos padecemos de este defecto de refracción. Si el defecto no es corregido adecuadamente, pueden padecer de cefalea después de leer o escribir debido a que acomodan muy poco o no acomodan en lo absoluto (dependiendo de la graduación óptica que necesite), produciendo un exceso de convergencia compensatoria.

m

El tratamiento consiste en la corrección óptica por medio de: ● Lentes o gafas cóncavos (Lentes negativos).
● Lentes de contacto.
● Cirugía refractiva. 

En lo personal siempre trato a estos niños con gafas o lentes convencionales con el marco o aros muy pequeños para evitar la molestia que el peso les produce en la nariz y orejas. Además prescribo todo el poder dióptrico que cada ojo necesite desde la primera vez que aplico el tratamiento. 

En todo niño con retraso en el aprendizaje y en aquellos que se quejan de síntomas astenópicos y les encuentro pequeños defectos de miopía siempre les doy las graduaciones que necesiten no importando lo débil que estas sean. 

El 35% de los pacientes presentados en el estudio en Barcelona, pertenecían a este grupo de pequeñas graduaciones de cualquiera de los vicios de refracción y mejoraron su rendimiento escolar con la prescripción óptica adecuada. Trato de evitar hasta donde yo puedo influir en el uso de lentes de contacto antes de los 15 años debido a la irresponsabilidad en esas edades para cumplir adecuadamente con todo el cuidado higiénico que conlleva el uso de las lentillas.
Con respecto a la cirugía refractiva no se recomienda (con sus excepciones), antes de los 18 a 20 años de edad debido a que el ser humano aún se encuentra en fase de crecimiento corporal por lo tanto, es de esperar algún crecimiento del globo ocular que podría producir un aumento en la graduación miópica después de la cirugía. 

HIPERMETROPIA 

Etimológicamente la palabra se deriva del griego: “hypér” = “exceso”, “Metron” = “medida” y “ops” = “ojos”.
Es un defecto de refracción que se caracteriza porque lleva la imagen en una forma excesiva a enfocarla por detrás de la retina.
Etiológicamente puede deberse la hipermetropía en general a 2 causas principales: 

● Existe una deficiencia de los medios refractivos del ojo, sobre todo la córnea y el cristalino. 

● Que el diámetro anteroposterior del ojo sea mas pequeño de lo normal enfocando así la imagen por detrás de la retina aunque funcione adecuadamente el sistema dióptrico. 

El paciente con hipermetropía está enfocando los objetos con un exceso de acomodación principalmente en la distancia de trabajo de escritorio. Los niños con hipermetropía leve o moderada no se quejarán de visión borrosa sino de dificultad para las hacer las tareas escolares y rechazo de lectura o escritura. 

Al contrario de los miopes, los hipermétropes no son amigos de las manualidades y solamente leen y escriben lo que por obligación les dejan de tareas. Padecen frecuentemente de síntomas astenópicos sobre todo de cefalea, casi siempre regresan de la escuela con sueño y no quieren saber nada de las tareas escolares por algunas horas. 

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El tratamiento consiste en las edades escolares, generalmente con gafas o lentes cóncavos (positivos). El paciente disléxico o con problemas de aprendizaje debe usar los lentes para horas de clase y en la casa para hacer sus tareas escolares y uso de computadoras.  La mayoría de todos estos niños no se van a quejar de mala visión o visión borrosa debido a que muchos de ellos necesitarán pequeñas correcciones ópticas para poder trabajar sin síntomas. Es importante la explicación de esto último en una forma clara a los padres de familia porque por lo general el niño tratará de convencerlos de no necesitar los lentes y se inventará las mil y una excusa para no usarlos. Creo que es aquí donde principalmente jugarán un papel importante los maestros y compañeros de clase al brindarle un apoyo directo al paciente. El profesional de la salud visual debe tener mucho cuidado al momento de decidir la prescripción de lentes en todo paciente con pequeñas graduaciones de hipermetropía sobre todo con la considerada “hipermetropía fisiológica” (tomada como normal hasta + 0.75 dptr.).

Todo paciente con problemas de aprendizaje, dislexia y astenopia, debe recibir la graduación completa de sus lentes. (Barcelona 2000).
Recordemos que estamos tratando a seres humanos y no teorías ópticas o de refracción. 

ASTIGMATISMO 

Término también derivado del griego: “a” = “sin” y “estigma” = “punto”.
Puede haber astigmatismo producido por cada medio refractivo del ojo: córnea, cristalino y por la retina. De los 3 antes mencionados la córnea es la responsable de casi la totalidad del astigmatismo del ojo del ser humano. 

Si tomamos la córnea como parte de una esfera debemos de aceptar que en todos los diámetros de esa esfera tendrán la misma curvatura en los 360 grados. Mientras esto ocurra se considera esta córnea sin aberraciones astigmáticas. En la realidad esto es poco frecuente de encontrar, es decir, que la inmensa mayoría de todos nosotros tenemos desde el nacimiento pequeñas aberraciones astigmáticas consideradas como “fisiológicas” y que no afectan prácticamente la calidad de la imagen que percibimos. 

Al tener uno o más diámetros con diferente curvatura que el resto de la córnea, la imagen que es vista puede ser enfocada en 2 diferentes sitios en la parte posterior del ojo dependiendo de la diferencia de curvaturas y del sitio o eje de las mismas. Podemos entonces tener: 

– Astigmatismo hipermétrope: cuando las 2 imágenescaen por detrás de la retina. 

– Astigmatismo miópico: cuando las 2 imágenes caen por delante de la retina.

– Astigmatismo mixto: cuando una imágen cae delante y otra por detrás de la retina.

– Astigmatismo compuesto: Cuando una imagen cae en la retina y la otra por delante o detrás de la retina.

-Astigmatismo irregular: Queratocono, Queratoglobo, Queratotoro o por cicatrices corneales.

Por lo general el astigmatismo permanece estable durante el transcurso de la vida excepto los llamados irregulares. 

El paciente con estigmatismo presenta molestias frente a cualquier fuente luminosa tanto natural como artificial: sol, televisión , monitores de computadora, pantallas de cualquier tipo. Todos estos niños son muy sensibles al efectuar sus tareas escolares si la iluminación del lugar de trabajo o aula es deficiente. Afecta tanto la visión de lejos como de cerca.

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TRATAMIENTO 

Como en cualquiera de los vicios de refracción el tratamiento puede consistir en lentes convencionales, lentes de contacto, cirugía refractiva, pero como estamos tratando en este curso sobre problemas en las edades escolares haremos mas hincapié en los lentes convencionales. 

El tipo de lente usado para el astigmatismo es el llamado “cilíndrico”. Se busca con este lente compensar o corregir óptimamente aquel diámetro diferente de la curvatura corneal, de hecho, el poder diótrico del cilindro será igual al poder diótrico de la curvatura normal diferente y se colocará exactamente frente al eje corneal deficiente. Al colocar el lente cilíndrico frente al ojo astigmático se logrará que la imagen adquiera su forma real y sea vista con claridad. 

Ya que el paciente mira mal, deficiente o con muchas molestias tanto de lejos como de cerca, se deberá corregir completo todo el astigmatismo.
En el caso de astenopia o de niños con problemas de aprendizaje o de lecto-escritura se le dará toda la graduación aunque el valor diótrico del astigmatismo sea pequeño. De nuevo, el término “astigmatismo funcional o fisiológico” no debe existir en estos pacientes y se le debe de prescribir la corrección completa no importando lo poco o mucho que esta sea. 

CUALQUIER DUDA O PREGUNTAS QUE TENGAS PUEDES CONSULTAR POR vmqa@vmqa

Continuaremos con el módulo 3

Dr. Med. Victor Quintanilla

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ANATOMIA y FISIOLOGIA DEL SISTEMA VISUAL

OBJETIVO

Cuando un estudiante presenta retraso en el normal aprendizaje escolar, el sistema visual es el  responsable directo en la inmensa mayoría de los casos. Desgraciadamente solo aquellos pacientes que presentan una visión defectuosa significativa reciben un tratamiento adecuado y mejoran en su rendimiento. El problema se complica en el resto de esos pacientes que son examinados por un profesional de la salud visual y se les encuentra una buena visión de lejos (20/20). 

El objetivo de este curso es orientar e informar a padres, maestros, psicólogos, pediatras y público en general sobre 3 problemas visuales específicos que son responsables de la mayoría del retraso en el aprendizaje escolar. 

En casi 40 años de experiencia he visto todo tipo de sufrimiento en padres y sobre todo en estudiantes por el fracaso   en los estudios de éstos últimos. Si podemos quitar cualquier obstáculo que impida el buen desarrollo académico de una persona, hemos cumplido con nuestra misión.

Recordemos que “El futuro de cada persona es el presente de cada niño”

PROGRAMA

MÓDULO 1

• Funcionamiento del sistema visual
• Dislexia.

MÓDULO 2

• Vicios de Refracción
  • Miopía
  • Hipermetropía
  • Astigmatismo

MÓDULO 3

• Reflejo Visupostural (REVIP)
• Problemas acomodativos
  • Síndrome de Hipoacomodación Juvenil.

MÓDULO 4   

• PROBLEMAS DE LA VISION BINOCULAR Y RETRASO EN EL APRENDIZAJE.
  • Heteroforias o Estrabismo Latente.

Un gran porcentaje de estudiantes en las edades escolares y jóvenes universitarios padecen cada vez  mas frecuentemente de problemas al leer, escribir, copiar de la pizarra de clase o simplemente al efectuar cualquier tipo de manualidades. En las últimas décadas incluso, buscan ayuda visual todas aquellas personas que permanecen frente a monitores de computadora ya sea por su trabajo o por diversión.

Existe en mi experiencia una cadena de sucesos cuando un estudiante presenta problemas con sus estudios:

• Los maestros son los que generalmente descubren y alertan a los padres de los pacientes sobre  las dificultades que observan en los estudiantes al copiar de la pizarra, mala letra, confusión de letras al leer en voz alta, poca lectura comprensiva,   se acercan mucho  para leer ,escribir y manualidades, etc. Los maestros aconsejan una consulta sicológica y con profesionales de la salud visual (Optometrista, Oftalmólogo)
• La inmensa mayoría de los padres de familia al escuchar los problemas que sus hijos tienen en la escuela no se extrañan, pero aun así no se convencen   que el niño o el joven necesita ayuda. 
• Cuando los problemas van en aumento en los estudios, deciden los padres asistir a una evaluación sicológica obteniendo el resultado siguiente: “Su hijo tiene efectivamente dificultades en la motricidad fina, con la concentración, problemas visual-motores, cierto grado de dislexia, etc.” Generalmente los sicólogos recomiendan entonces una evaluación visual con el oftalmólogo.
• Al asistir a la consulta con el profesional de la salud visual resulta que, después del examen se le dice a los padres en la mayoría de los casos que “el examen visual es normal y por lo tanto no existe causa ocular responsable del atraso escolar”. 
• Como regresa a manos del psicólogo con el examen visual normal, éste inicia procedimientos terapéuticos orientados a fortalecer aquellas debilidades que fueron encontradas en las evaluaciones previas. A la larga, resulta que en lugar de mejorar la sintomatología de los pacientes, éstos disminuyen aun mas su rendimiento por lo siguiente: Ya existía dificultad y cierto rechazo por parte del estudiante a todo esfuerzo visual que tuviera   que efectuar a la distancia de lectura y la mayoría de los ejercicios efectuados por el psicólogo son hechos precisamente a esa distancia, lo que llevará a un aumento de los síntomas del niño. No es raro que sea aconsejado una consulta con neurólogo por aparecimiento de dolor de cabeza.
• Cuando visitan al neurólogo  por cefalea (dolor de cabeza),  encuentra al examen físico que el paciente no presenta patología y para poder descartar algún problema cerebral indica: tomografía axial computarizada, resonancia magnética, electroencefalograma, entre otros exámenes. Todos los resultados son normales. Como el estudiante se queja siempre de cefalea termina recibiendo medicamentos para la migraña y el la actualidad, Ritalina.
• Lo más triste de todo esto es que al final de ese “vía crucis” que sufren estos pacientes, terminan donde comenzaron: bajo rendimiento escolar. No mejoran sus notas, tienen dolor de cabeza, no les creen ni los maestros ni sus padres. 

He querido con lo anterior esquematizar lo que según mi experiencia de 20 años sufren frecuentemente   la inmensa mayoría de los pacientes con problemas en el aprendizaje escolar.

En todos esos años de dedicarme al estudio de los problemas visuales que afecta el proceso de aprendizaje he llegado a la conclusión que un buen porcentaje de las causas  de esos problemas en general, son poco conocidas por los profesionales de la salud visual.

Creo firmemente que “El futuro de cada persona es el presente de cada niño” y es por eso que me permito escribir estas líneas informativas para todas aquellas personas que de un modo u otro tenemos que ver con los niños o jóvenes con problemas de lecto-escritura. Trataré de hacerlo con palabras sencillas.

En esta sección vamos a efectuar un pequeño recordatorio de los elementos anatómicos y de la fisiología que participan en el proceso visual del aprendizaje escolar.

MÓDULO 1

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA VISUAL

El ojo  siempre se ha comparado con una cámara fotográfica y el sistema visual completo, a una cámara de video.

Las estructuras que juegan un papel preponderante para la visualización de un objeto son: 

• Globo ocular: Córnea, movimientos pupilares, cristalino, retina.
• Vías visuales: Nervio óptico, quiasma óptico, cintillas ópticas y corteza cerebral.
• Sistema eferente: Puente de Barolio con todos los núcleos responsables de los movimientos oculares( Oculomotor o III par, Troclear o IV par y Abducens o VI par), Núcleos de la acomodación, convergencia

Todo el sistema visual debe de estar normalmente desarrollado y funcionando eficientemente. Cuando ocurren alteraciones, cambios patológicos de cualquier naturaleza y/o alteraciones funcionales, se tienen dificultades  para ver claramente, para enfocar los objetos a cualquier distancia que estos se encuentren o para poder ver todo el entorno o campo visual con ambos ojos al mismo tiempo.  

Fig.1 OJO HUMANO

La imagen atraviesa todos los medios transparentes del ojo (Córnea, Humor acuoso, Cristalino y Vítreo), para ser enfocada sobre la retina (Fig. 1), específicamente sobre la mácula. La imagen es enfocada en la mácula debido a los cambios que ocurren en el cristalino por el mecanismo de la acomodación el cual se realiza por la contracción y relajamiento del músculo

ciliar.La imagen en la retina es menor e invertida a la normal y para ser vista claramente debe caer exactamente en el centro llamado Fóvea.

La imagen que es enfocada en la retina es tomada por las células fotorreceptoras de la retina y transportada por las vías visuales de cada ojo hasta alcanzar la corteza cerebral correspondiente (Fig. 2).

                                             Fig. 2

Una vez el estímulo visual  llega a la corteza occipital es analizada para luego responder a las necesidades que la persona tiene en cada momento del día ya sea para cambiar la dirección de la mirada, para efectuar la acomodación y convergencia al leer y escribir, o simplemente para ver televisión. 

Cuando se toma la decisión adecuada, se mandan órdenes a los núcleos de los pares craneales para efectuar los movimientos oculares necesarios para así dirigir la mirada y en el caso de la lectura o escritura (Fig.3), para realizar  una correcta acomodación y convergencia y   efectuar los movimientos sacádicos adecuados con los movimientos coordinados de ambos ojos por medio de la función  de los 6 músculos  extraoculares de cada ojo (Fig. 4).

Fig 3

Fig. 4

Como se puede apreciar, desde que abrimos los ojos al despertarnos cada mañana, el sistema visual lleva a cabo un sinnúmero de complicadas funciones en las que participa el globo ocular y toda la complicada  porción cerebral.  

Para que un niño se desarrolle normalmente en la escuela debe funcionar perfectamente el sistema visual, dicho de otro modo,  los globos oculares deben ver claramente las imágenes en todas las distancias, las vías eferentes, corteza cerebral, núcleos de los pares craneales, acomodación, convergencia y músculos extraoculares no deben de padecer de ninguna anomalía o enfermedad.

Para poder dirigir claramente nuestra mirada a la distancia normal de trabajo de escritorio activamos en nuestro sistema visual cerebral lo que se conoce con “Complejo de Visión Cercana”: Convergencia (dirigir ambos ojos simultáneamente a los objetos cercanos), Acomodación (capacidad de enfocar con claridad los objetos cercanos) y miosis (contracción de la pupila).

Estos 3 mecanismos deben de funcionar adecuadamente, sin esfuerzo y coordinadamente. Cualquier causa que origine un mal funcionamiento de uno o más de estas funciones causará problemas para efectuar adecuadamente el trabajo visual cercano y producirá diversos síntomas que estudiaremos más adelante.

Como muchos de los pacientes con problemas de lecto- escritura se le pone el sello de padecer de dislexia, he creído conveniente analizar en una forma sencilla y breve las características más comunes de un paciente realmente con dislexia. 

DISLEXIA

El objetivo de incluir este tema no es el aprender a manejar a un paciente con dislexia, sino 

• Poder diferenciar entre una dislexia pura y problemas visuales que puedan simularla. Según mi experiencia lo anterior es muy frecuente en nuestros países debido a que el profesional de la salud visual recibe pacientes referidos por maestros, pediatras o por la iniciativa propia de los padres de familia quienes han hecho el diagnóstico de dislexia.  
• Diagnosticar y tratar aquellos problemas visuales que muy frecuentemente que acompañan a los niños realmente disléxicos y que le sirven enormemente para el avance en el aprendizaje.

Una definición sencilla de Dislexia sería:

 Problema para aprender a leer  o escribir que presentan niños cuyo coeficiente intelectual se encuentra dentro de lo normal y que no padecen de ningún problema físico o patológico que puedan explicar dichas dificultades.

Según estudios, la dislexia afecta alrededor del 10% de la población estudiantil siendo  el sexo masculino ligeramente mas afectado que el femenino. Entre el 4 y 5% tienen problemas graves de lectura.

Describiremos brevemente los problemas mas frecuentemente presentados por los niños disléxicos según las diferentes edades escolares.

LECTURA

• Se equivocan frecuente al leer en voz alta.
• Constante auto corrección.
• Lectura lenta.
• Casi deletreado de palabras.
• Poca lectura comprensiva.

ESCRITURA

• Se equivocan frecuente.
• Numerosos errores en dictados.
• Cambian consonantes parecidas (v por y).
• Cambian consonantes de sonidos parecidos (b por d).
• No completan palabras largas.
• Cambian letras en ciertas palabras (fábrica por fárbica).
• Miedo para escribir.

LENGUAJE

• Mala articulación al hablar.
• Pobreza de lenguaje.
• Pobreza de expresión.
• Pobreza en la construcción gramatical.

CAPACIDADES

• Poca   capacidad auditiva. (Para aprender la vocales).
• Poca capacidad visual (retención de nuevas letras).

CAPACIDAD MOTORA

• Poco habilidoso.
• Mucha fuerza al escribir.
• Muy mala letra.
• Escritura muy lenta.

COMPORTAMIENTO

• Miedo a la escuela.
• Agresivo.
• Payaso de la clase.
• Hiperactividad.
• Poca concentración.
• Pueden tener otros problemas sicosomáticos.
• Poca autoestima

Como se puede observar un paciente que padezca realmente de dislexia, no solamente presenta problemas al leer y escribir sino que debe presentar otros tipos de problemas como se ha descrito arriba. 

En todos aquellos pacientes con dislexia real el profesional de la salud visual tiene como objetivo descubrir y tratar cualquier defecto o disfunción del sistema visual para así colaborar con el tratamiento de la dislexia.

Sin embargo existe un número considerable de niños que aparentan padecer de dislexia por las características de los problemas en la lecto-escritura que presentan y por el retraso en el aprendizaje escolar. Los signos y síntomas en estos casos son producidos solamente por disfunción o anomalías sensoriales o motoras del sistema visual. Al corregir estos problemas desaparecen los síntomas y mejora notablemente el rendimiento en el aprendizaje.

En el Congreso Europeo de Estrabismo  llevado a cabo en Barcelona (España) en septiembre de 2000, el Prof. Herman Mühlendyck  de Alemania presentó un trabajo sobre este tema. En dicho trabajo demostró lo frecuente que es confundir la dislexia y presentó como causa de esta confusión 3 entidades responsables:

• Vicios de refracción pequeños que no afectan notablemente la capacidad visual y que generalmente tanto el Oftalmólogo como el Optometrista no los consideran responsable de los síntomas.
• Síndrome de Hipoacomodación Juvenil.
• Heteroforias.

Pasaremos en los siguientes módulos a estudiarlos por separados.

CUALQUIER DUDA O COMENTARIO HACERLO A vmqa@me.com

Es un grupo de enfermedades del ojo que no producen síntomas y que puede terminar con la pérdida completa de la visión.

Uno de los factores de riesgo más importante para el diagnóstico de glaucoma es la elevación de la presión intraocular, aunque sabemos en la actualidad que existen otros muchos factores responsables del daño visual. Se puede considerar para fines prácticos, que el valor normal en el ser humano no debe de exceder a los 20 mm de mercurio. Fig, 1

Fig.1

Cuando la presión se mantiene elevada por tiempo prolongado se daña el Nervio Óptico causando una atrofia o muerte de las fibras nerviosas llevando a una ceguera. Fig2. y 3.

Fig. 2 Nervio Optico normal

Fig 3 Nervio dañado por Glaucoma

Por regla general se dice, que el riesgo más grande de padecer de Glaucoma se encuentra en las personas mayores de 40 años, aunque se puede dar a cualquier edad.

Quienes presentan mayor chance de padecer de Glaucoma?

· Todas aquellas personas por arriba de los 40 años.

· Aquellas personas con historia de Glaucoma en la familia (padres, abuelos, tíos, hermanos, etc.)

· Pacientes con problemas circulatorios en las extremidades inferiores.

· Pacientes con Diabetes.

· Los que padecen de Miopía.

· Todos los que han padecido de traumas, heridas e infecciones o inflamaciones intraoculares.

TIPOS DE GLAUCOMA

· Glaucoma de ángulo abierto o glaucoma simple.

· Glaucoma de ángulo estrecho el cual puede producir el llamado “ataque agudo de glaucoma”.

· Glaucoma congénito.

· Glaucoma secundario.

Para poder entender la diferencia entre el glaucoma de ángulo abierto y el estrecho, vamos a explicar en palabras sencillas sobre el control de presión intraocular en el ojo del ser humano. Dentro del ojo existe en su parte anterior el Cuerpo Ciliar que se encarga de producir el Humor Acuoso. Este líquido pasa a través de la pupila y es absorbido en el llamado Angulo de la Cámara Anterior. Este ángulo es el encargado de la expulsión o drenaje del líquido producido. Si se produce una cantidad definida de Humor Acuoso, esa misma cantidad debe ser drenada para mantener así un equilibrio de la presión normal que el ojo necesita para su normal funcionamiento. La presión aumenta cuando es producido mayor cantidad de líquido del expulsado. Figs. 4

Fig. 4

Glaucoma de Angulo Abierto o Simple.

Es el más frecuente de todos los glaucomas. Se produce por el deterioro progresivo del sistema de eliminación del humor acuoso. La enfermedad se presenta de una forma muy lenta sin producir sínt                                                                                                             

                                                                                    

Fig. 5 Angulo abiento                                                                        Fig. 6 Angulo estrecho

GLAUCOMA CONGENITO.

Se produce como consecuencia de un desarrollo defectuoso de las vías de salida del humor acuoso. En las primeras semanas o meses de vida, el niño va a presentar lagrimeo y fotofobia (No soportan la luz por muy débil que sea). El ojo, como consecuencia del aumento de presión en su interior, va aumentando de tamaño. Todos estos niños tienen ojos mucho mas grandes que el resto de los recién nacidos de la misma edad.

DIAGNOSTICO

Recordemos que la mayoría de las personas que padecen de glaucoma no se quejan de ningún síntoma, es por eso que recomendable un EXAMEN POR EL OFTALMOLOGO por lo menos una vez por año. El médico efectuará los siguientes estudios para el diagnóstico adecuado:

· Tonometría o medida de la presión intraocular. Este procedimiento es sencillo e indoloro. Fig. 7

Fig. 7

· Gonioscopía para comprobar, en caso de sospecha de glaucoma, a que tipo pertenece.

· Campimetría o exploración del campo visual. Este examen es indispensable para ayudar a evaluar en verdadero estado del nervioóptico.

· Exámen digitalizado de las fibras del Nervio Optico realizado por diferentes tipos de aparatos como el OCT, Heidelberg, etc.

TRATAMIENTO

Entre mas temprano se descubra el glaucoma y mas temprano se inicie y SE CUMPLA ESTRICTAMENTE el tratamiento, menos riesgo de daño del nervio habrá. De aquí la importancia de las visitas periódicas al Oftalmólogo.

La progresión del daño al nervio óptico, se evita manteniendo la presión intraocular en cifras normales además de corregir lo mejor posible todos aquellos problemas circulatorios con alteraciones de la presión arterial, hipotensión arterial durante el sueño, todo tipo de arritmias cardíacas, alteración en los niveles de colesterol, triglicéridos y sobre todo de la Diabetes.

Cuando el oftalmólogo realiza el diagnóstico, va a decidir entre el tratamiento médico o quirúrgico, dependiendo por una parte del tipo de glaucoma (hay algunos glaucomas que únicamente responden al tratamiento quirúrgico, el congénito por ejemplo) y por otra de la situación de mayor o menor gravedad del nervio óptico en el momento del diagnóstico.

Tratamiento médico

En gran número de los casos, es muy probable que la enfermedad se mantenga bajo control con la utilización de colirios antiglaucomatosos. Existen en el mercado una gran variedad que se pueden utilizar solos o en combinación de varios de ellos.

Tratamiento quirúrgico

Existen dos modalidades de cirugía, la realizada con láser y la intervención quirúrgica propiamente dicha.

Tratamiento con láser. En el glaucoma crónico, el láser aplicado en la zona que se encuentra obstruida e impide el paso del humor acuoso, permite mejorar la salida de este, disminuyendo de este modo la presión intraocular. Este procedimiento es llamado Trabeculoplastía. Es poco eficaz en los jóvenes y en los casos graves.

En el glaucoma agudo, la aplicación de láser para realizar un orificio en el iris que comunica las cámaras anterior y posterior del ojo. En dichos casos el procedimiento es muy efectivo. Este procedimiento que se conoce por Iridotomía.

Trabeculectomía: Es la técnica quirúrgica de elección para aquellos casos diagnosticados en fases muy avanzadas o cuando se ha fracasado con el tratamiento médico o la cirugía láser. La operación consiste en la creación de una nueva vía de salida para que el humor acuoso abandone por ella el globo ocular y se mantenga así la presión en límites normales.

Implantación de válvulas especiales para el drenaje del Humor Acuoso.

Se debe hacer hincapié, que no importa el tipo de glaucoma ni el tipo de tratamiento que un paciente reciba, requiere una vigilancia y seguimiento permanente de la presión intraocular, campo visual y estado del nervio óptico.