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Dr. med. Victor Quintanilla

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«EL FUTURO DE CADA PERSONA ES EL PRESENTE DE CADA NIÑO»

MODULO 2

Como en la medicina en general la historia clínica es el arma más importante para hacer diagnóstico también lo es en la Oftalmología. 

Para poder ayudarle a un niño con problemas de aprendizaje debemos cuestionar a los padres y de ser posible a los maestros sobre las molestias que presentan los niños PERO es tan o mas importante platicar con el propio pacientito ya que es él quien mas nos puede aclarar con sus propias palabras todo lo que siente al leer o escribir. Debemos hacerle preguntas fáciles de entender y sobre todo: 

  • ­  Creer en lo que nos dice y 
  • ­  Dejarlo hablar libremente.
    Es típico que los padres de familia están con cierta predisposición a que el único responsable del retraso en el rendimiento escolar es el paciente: dicen que inventa las cosas, que es haragán porque pasa jugando tanto en clase como en la casa. Que si regresa de la escuela con cefalea es para llamar la atención o simplemente porque le gusta el sabor de las pastillas analgésicas, etc. 

Consejos generales al efectuar la historia clínica: 

  • Se investigará una posible conexión entre el motivo de consulta y la relación con alguno de los síntomas asociados a problemas binoculares y acomodativos.
  • Las preguntas deben estar relacionadas con los síntomas que el paciente nota cuando realiza su actividad habitual en visión próxima. 
  • El hecho de que un paciente no se queje ninguna molestia no es signo suficiente de la carencia de un problema, ya que existe la posibilidad de que la molestia provocada por ese problema sea la causa de que se evite realizar una actividad específica (no tienen cefalea porque la lectura se la produce o sea que evitan leer). 
  • Todos estos niños se quejan de síntomas astenópicos y es en esta dirección que debemos dirigir nuestra investigación. 

VICIOS DE REFRACCION 

Los vicios de refracción que nos interesa analizar en la edad escolar son Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo. 

MIOPIA 

En el ojo con miopía la imagen atraviesa los medios transparentes y es enfocada por delante de la retina, entre mas alta la miopía mas grande es el globo ocular en su diámetro antero posterior y por consiguiente mas borroso mira ese ojo las imágenes de lejos.
Normalmente se desarrolla durante la niñez y la adolescencia excepto en aquellas pocas personas que padecen de grandes graduaciones ópticas y que nacen ya con fuertes miopías.
Un alumno en edad escolar que padece de este vicio de refracción tiene dificultad para poder ver con nitidez todo lo que se escriba sobre la pizarra de clase no pudiendo llevar con claridad a su mente ni a su cuaderno lo explicado en cada clase y tendrá problemas en ciertas materias sobre todo en matemáticas, ortografía y en todas aquellas clases en la que tenga que copiar algo de la pizarra. Los niños se levantan de su puesto para acercarse o le preguntan a cada momento a sus compañeros mas cercanos y constantemente tienden a entrecerrar los ojos para formar un agujero estenopéico y mejorar su visión lejana. En casa, por el contrario si la familia le brinda un buen apoyo al hacer las tareas escolares no presenta mayores problemas ya que la visión cercana es buena. El paciente con miopía por lo general es un excelente lector y trabaja con mucho gusto en las manualidades de todo tipo. De hecho, la mayoría de los oftalmólogos padecemos de este defecto de refracción. Si el defecto no es corregido adecuadamente, pueden padecer de cefalea después de leer o escribir debido a que acomodan muy poco o no acomodan en lo absoluto (dependiendo de la graduación óptica que necesite), produciendo un exceso de convergencia compensatoria.

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El tratamiento consiste en la corrección óptica por medio de: ● Lentes o gafas cóncavos (Lentes negativos).
● Lentes de contacto.
● Cirugía refractiva. 

En lo personal siempre trato a estos niños con gafas o lentes convencionales con el marco o aros muy pequeños para evitar la molestia que el peso les produce en la nariz y orejas. Además prescribo todo el poder dióptrico que cada ojo necesite desde la primera vez que aplico el tratamiento. 

En todo niño con retraso en el aprendizaje y en aquellos que se quejan de síntomas astenópicos y les encuentro pequeños defectos de miopía siempre les doy las graduaciones que necesiten no importando lo débil que estas sean. 

El 35% de los pacientes presentados en el estudio en Barcelona, pertenecían a este grupo de pequeñas graduaciones de cualquiera de los vicios de refracción y mejoraron su rendimiento escolar con la prescripción óptica adecuada. Trato de evitar hasta donde yo puedo influir en el uso de lentes de contacto antes de los 15 años debido a la irresponsabilidad en esas edades para cumplir adecuadamente con todo el cuidado higiénico que conlleva el uso de las lentillas.
Con respecto a la cirugía refractiva no se recomienda (con sus excepciones), antes de los 18 a 20 años de edad debido a que el ser humano aún se encuentra en fase de crecimiento corporal por lo tanto, es de esperar algún crecimiento del globo ocular que podría producir un aumento en la graduación miópica después de la cirugía. 

HIPERMETROPIA 

Etimológicamente la palabra se deriva del griego: “hypér” = “exceso”, “Metron” = “medida” y “ops” = “ojos”.
Es un defecto de refracción que se caracteriza porque lleva la imagen en una forma excesiva a enfocarla por detrás de la retina.
Etiológicamente puede deberse la hipermetropía en general a 2 causas principales: 

● Existe una deficiencia de los medios refractivos del ojo, sobre todo la córnea y el cristalino. 

● Que el diámetro anteroposterior del ojo sea mas pequeño de lo normal enfocando así la imagen por detrás de la retina aunque funcione adecuadamente el sistema dióptrico. 

El paciente con hipermetropía está enfocando los objetos con un exceso de acomodación principalmente en la distancia de trabajo de escritorio. Los niños con hipermetropía leve o moderada no se quejarán de visión borrosa sino de dificultad para las hacer las tareas escolares y rechazo de lectura o escritura. 

Al contrario de los miopes, los hipermétropes no son amigos de las manualidades y solamente leen y escriben lo que por obligación les dejan de tareas. Padecen frecuentemente de síntomas astenópicos sobre todo de cefalea, casi siempre regresan de la escuela con sueño y no quieren saber nada de las tareas escolares por algunas horas. 

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El tratamiento consiste en las edades escolares, generalmente con gafas o lentes cóncavos (positivos).
El paciente disléxico o con problemas de aprendizaje debe usar los lentes para horas de clase y en la casa para hacer sus tareas escolares y uso de computadoras. 

La mayoría de todos estos niños no se van a quejar de mala visión o visión borrosa debido a que muchos de ellos necesitarán pequeñas correcciones ópticas para poder trabajar sin síntomas. Es importante la explicación de esto último en una forma clara a los padres de familia porque por lo general el niño tratará de convencerlos de no necesitar los lentes y se inventará las mil y una excusa para no usarlos. Creo que es aquí donde principalmente jugarán un papel importante los maestros y compañeros de clase al brindarle un apoyo directo al paciente. El profesional de la salud visual debe tener mucho cuidado al momento de decidir la prescripción de lentes en todo paciente con pequeñas graduaciones de hipermetropía sobre todo con la considerada “hipermetropía fisiológica” (tomada como normal hasta + 0.75 dptr.). 

Todo paciente con problemas de aprendizaje, dislexia y astenopia, debe recibir la graduación completa de sus lentes. (Barcelona 2000).
Recordemos que estamos tratando a seres humanos y no teorías ópticas o de refracción. 

ASTIGMATISMO 

Término también derivado del griego: “a” = “sin” y “estigma” = “punto”.
Puede haber astigmatismo producido por cada medio refractivo del ojo: córnea, cristalino y por la retina. De los 3 antes mencionados la córnea es la responsable de casi la totalidad del astigmatismo del ojo del ser humano. 

Si tomamos la córnea como parte de una esfera debemos de aceptar que en todos los diámetros de esa esfera tendrán la misma curvatura en los 360 grados. Mientras esto ocurra se considera esta córnea sin aberraciones astigmáticas. En la realidad esto es poco frecuente de encontrar, es decir, que la inmensa mayoría de todos nosotros tenemos desde el nacimiento pequeñas aberraciones astigmáticas consideradas como “fisiológicas” y que no afectan prácticamente la calidad de la imagen que percibimos. 

Al tener uno o más diámetros con diferente curvatura que el resto de la córnea, la imagen que es vista puede ser enfocada en 2 diferentes sitios en la parte posterior del ojo dependiendo de la diferencia de curvaturas y del sitio o eje de las mismas. Podemos entonces tener: 

– Astigmatismo hipermétrope: cuando las 2 imágenescaen por detrás de la retina. 

– Astigmatismo miópico: cuando las 2 imágenes caen por delante de la retina.

– Astigmatismo mixto: cuando una imágen cae delante y otra por detrás de la retina.

– Astigmatismo compuesto: Cuando una imagen cae en la retina y la otra por delante o detrás de la retina.

-Astigmatismo irregular: Queratocono, Queratoglobo, Queratotoro o por cicatrices corneales.

Por lo general el astigmatismo permanece estable durante el transcurso de la vida excepto los llamados irregulares. 

El paciente con estigmatismo presenta molestias frente a cualquier fuente luminosa tanto natural como artificial: sol, televisión , monitores de computadora, pantallas de cualquier tipo. Todos estos niños son muy sensibles al efectuar sus tareas escolares si la iluminación del lugar de trabajo o aula es deficiente. Afecta tanto la visión de lejos como de cerca.

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TRATAMIENTO 

Como en cualquiera de los vicios de refracción el tratamiento puede consistir en lentes convencionales, lentes de contacto, cirugía refractiva, pero como estamos tratando en este curso sobre problemas en las edades escolares haremos mas hincapié en los lentes convencionales. 

El tipo de lente usado para el astigmatismo es el llamado “cilíndrico”. Se busca con este lente compensar o corregir óptimamente aquel diámetro diferente de la curvatura corneal, de hecho, el poder diótrico del cilindro será igual al poder diótrico de la curvatura normal diferente y se colocará exactamente frente al eje corneal deficiente. Al colocar el lente cilíndrico frente al ojo astigmático se logrará que la imagen adquiera su forma real y sea vista con claridad. 

Ya que el paciente mira mal, deficiente o con muchas molestias tanto de lejos como de cerca, se deberá corregir completo todo el astigmatismo.
En el caso de astenopia o de niños con problemas de aprendizaje o de lecto-escritura se le dará toda la graduación aunque el valor diótrico del astigmatismo sea pequeño. De nuevo, el término “astigmatismo funcional o fisiológico” no debe existir en estos pacientes y se le debe de prescribir la corrección completa no importando lo poco o mucho que esta sea. 

CUALQUIER DUDA O PREGUNTAS QUE TENGAS PUEDES CONSULTAR POR vmqa@vmqa

Continuaremos con el módulo 3

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Dr. Med. Victor Quintanilla

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ANATOMIA y FISIOLOGIA DEL SISTEMA VISUAL

OBJETIVO

Cuando un estudiante presenta retraso en el normal aprendizaje escolar, el sistema visual es el  responsable directo en la inmensa mayoría de los casos. Desgraciadamente solo aquellos pacientes que presentan una visión defectuosa significativa reciben un tratamiento adecuado y mejoran en su rendimiento. El problema se complica en el resto de esos pacientes que son examinados por un profesional de la salud visual y se les encuentra una buena visión de lejos (20/20). 

El objetivo de este curso es orientar e informar a padres, maestros, psicólogos, pediatras y público en general sobre 3 problemas visuales específicos que son responsables de la mayoría del retraso en el aprendizaje escolar. 

En casi 40 años de experiencia he visto todo tipo de sufrimiento en padres y sobre todo en estudiantes por el fracaso   en los estudios de éstos últimos. Si podemos quitar cualquier obstáculo que impida el buen desarrollo académico de una persona, hemos cumplido con nuestra misión.

Recordemos que “El futuro de cada persona es el presente de cada niño”

PROGRAMA

MÓDULO 1

  • Funcionamiento del sistema visual
  • Dislexia.

MÓDULO 2

  • Vicios de Refracción
    • Miopía
    • Hipermetropía
    • Astigmatismo

MÓDULO 3

  • Reflejo Visupostural (REVIP)
  • Problemas acomodativos
    • Síndrome de Hipoacomodación Juvenil.

MÓDULO 4   

  • PROBLEMAS DE LA VISION BINOCULAR Y RETRASO EN EL APRENDIZAJE.
    • Heteroforias o Estrabismo Latente.

Un gran porcentaje de estudiantes en las edades escolares y jóvenes universitarios padecen cada vez  mas frecuentemente de problemas al leer, escribir, copiar de la pizarra de clase o simplemente al efectuar cualquier tipo de manualidades. En las últimas décadas incluso, buscan ayuda visual todas aquellas personas que permanecen frente a monitores de computadora ya sea por su trabajo o por diversión.

Existe en mi experiencia una cadena de sucesos cuando un estudiante presenta problemas con sus estudios:

  • Los maestros son los que generalmente descubren y alertan a los padres de los pacientes sobre  las dificultades que observan en los estudiantes al copiar de la pizarra, mala letra, confusión de letras al leer en voz alta, poca lectura comprensiva,   se acercan mucho  para leer ,escribir y manualidades, etc. Los maestros aconsejan una consulta sicológica y con profesionales de la salud visual (Optometrista, Oftalmólogo)
  • La inmensa mayoría de los padres de familia al escuchar los problemas que sus hijos tienen en la escuela no se extrañan, pero aun así no se convencen   que el niño o el joven necesita ayuda. 
  • Cuando los problemas van en aumento en los estudios, deciden los padres asistir a una evaluación sicológica obteniendo el resultado siguiente: “Su hijo tiene efectivamente dificultades en la motricidad fina, con la concentración, problemas visual-motores, cierto grado de dislexia, etc.” Generalmente los sicólogos recomiendan entonces una evaluación visual con el oftalmólogo.
  • Al asistir a la consulta con el profesional de la salud visual resulta que, después del examen se le dice a los padres en la mayoría de los casos que “el examen visual es normal y por lo tanto no existe causa ocular responsable del atraso escolar”. 
  • Como regresa a manos del psicólogo con el examen visual normal, éste inicia procedimientos terapéuticos orientados a fortalecer aquellas debilidades que fueron encontradas en las evaluaciones previas. A la larga, resulta que en lugar de mejorar la sintomatología de los pacientes, éstos disminuyen aun mas su rendimiento por lo siguiente: Ya existía dificultad y cierto rechazo por parte del estudiante a todo esfuerzo visual que tuviera   que efectuar a la distancia de lectura y la mayoría de los ejercicios efectuados por el psicólogo son hechos precisamente a esa distancia, lo que llevará a un aumento de los síntomas del niño. No es raro que sea aconsejado una consulta con neurólogo por aparecimiento de dolor de cabeza.
  • Cuando visitan al neurólogo  por cefalea (dolor de cabeza),  encuentra al examen físico que el paciente no presenta patología y para poder descartar algún problema cerebral indica: tomografía axial computarizada, resonancia magnética, electroencefalograma, entre otros exámenes. Todos los resultados son normales. Como el estudiante se queja siempre de cefalea termina recibiendo medicamentos para la migraña y el la actualidad, Ritalina.
  • Lo más triste de todo esto es que al final de ese “vía crucis” que sufren estos pacientes, terminan donde comenzaron: bajo rendimiento escolar. No mejoran sus notas, tienen dolor de cabeza, no les creen ni los maestros ni sus padres. 

He querido con lo anterior esquematizar lo que según mi experiencia de 20 años sufren frecuentemente   la inmensa mayoría de los pacientes con problemas en el aprendizaje escolar.

En todos esos años de dedicarme al estudio de los problemas visuales que afecta el proceso de aprendizaje he llegado a la conclusión que un buen porcentaje de las causas  de esos problemas en general, son poco conocidas por los profesionales de la salud visual.

Creo firmemente que “El futuro de cada persona es el presente de cada niño” y es por eso que me permito escribir estas líneas informativas para todas aquellas personas que de un modo u otro tenemos que ver con los niños o jóvenes con problemas de lecto-escritura. Trataré de hacerlo con palabras sencillas.

En esta sección vamos a efectuar un pequeño recordatorio de los elementos anatómicos y de la fisiología que participan en el proceso visual del aprendizaje escolar.

MÓDULO 1

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA VISUAL

El ojo  siempre se ha comparado con una cámara fotográfica y el sistema visual completo, a una cámara de video.

Las estructuras que juegan un papel preponderante para la visualización de un objeto son: 

  • Globo ocular: Córnea, movimientos pupilares, cristalino, retina.
  • Vías visuales: Nervio óptico, quiasma óptico, cintillas ópticas y corteza cerebral.
  • Sistema eferente: Puente de Barolio con todos los núcleos responsables de los movimientos oculares( Oculomotor o III par, Troclear o IV par y Abducens o VI par), Núcleos de la acomodación, convergencia

Todo el sistema visual debe de estar normalmente desarrollado y funcionando eficientemente. Cuando ocurren alteraciones, cambios patológicos de cualquier naturaleza y/o alteraciones funcionales, se tienen dificultades  para ver claramente, para enfocar los objetos a cualquier distancia que estos se encuentren o para poder ver todo el entorno o campo visual con ambos ojos al mismo tiempo.  

Fig.1 OJO HUMANO

La imagen atraviesa todos los medios transparentes del ojo (Córnea, Humor acuoso, Cristalino y Vítreo), para ser enfocada sobre la retina (Fig. 1), específicamente sobre la mácula. La imagen es enfocada en la mácula debido a los cambios que ocurren en el cristalino por el mecanismo de la acomodación el cual se realiza por la contracción y relajamiento del músculo

ciliar.La imagen en la retina es menor e invertida a la normal y para ser vista claramente debe caer exactamente en el centro llamado Fóvea.

La imagen que es enfocada en la retina es tomada por las células fotorreceptoras de la retina y transportada por las vías visuales de cada ojo hasta alcanzar la corteza cerebral correspondiente (Fig. 2).

                                             Fig. 2

Una vez el estímulo visual  llega a la corteza occipital es analizada para luego responder a las necesidades que la persona tiene en cada momento del día ya sea para cambiar la dirección de la mirada, para efectuar la acomodación y convergencia al leer y escribir, o simplemente para ver televisión. 

Cuando se toma la decisión adecuada, se mandan órdenes a los núcleos de los pares craneales para efectuar los movimientos oculares necesarios para así dirigir la mirada y en el caso de la lectura o escritura (Fig.3), para realizar  una correcta acomodación y convergencia y   efectuar los movimientos sacádicos adecuados con los movimientos coordinados de ambos ojos por medio de la función  de los 6 músculos  extraoculares de cada ojo (Fig. 4).

Fig 3

Fig. 4

Como se puede apreciar, desde que abrimos los ojos al despertarnos cada mañana, el sistema visual lleva a cabo un sinnúmero de complicadas funciones en las que participa el globo ocular y toda la complicada  porción cerebral.  

Para que un niño se desarrolle normalmente en la escuela debe funcionar perfectamente el sistema visual, dicho de otro modo,  los globos oculares deben ver claramente las imágenes en todas las distancias, las vías eferentes, corteza cerebral, núcleos de los pares craneales, acomodación, convergencia y músculos extraoculares no deben de padecer de ninguna anomalía o enfermedad.

Para poder dirigir claramente nuestra mirada a la distancia normal de trabajo de escritorio activamos en nuestro sistema visual cerebral lo que se conoce con “Complejo de Visión Cercana”: Convergencia (dirigir ambos ojos simultáneamente a los objetos cercanos)Acomodación (capacidad de enfocar con claridad los objetos cercanos) y miosis (contracción de la pupila).

Estos 3 mecanismos deben de funcionar adecuadamente, sin esfuerzo y coordinadamente. Cualquier causa que origine un mal funcionamiento de uno o más de estas funciones causará problemas para efectuar adecuadamente el trabajo visual cercano y producirá diversos síntomas que estudiaremos más adelante.

Como muchos de los pacientes con problemas de lecto- escritura se le pone el sello de padecer de dislexia, he creído conveniente analizar en una forma sencilla y breve las características más comunes de un paciente realmente con dislexia. 

DISLEXIA

El objetivo de incluir este tema no es el aprender a manejar a un paciente con dislexia, sino 

  • Poder diferenciar entre una dislexia pura y problemas visuales que puedan simularla. Según mi experiencia lo anterior es muy frecuente en nuestros países debido a que el profesional de la salud visual recibe pacientes referidos por maestros, pediatras o por la iniciativa propia de los padres de familia quienes han hecho el diagnóstico de dislexia.  
  • Diagnosticar y tratar aquellos problemas visuales que muy frecuentemente que acompañan a los niños realmente disléxicos y que le sirven enormemente para el avance en el aprendizaje.

Una definición sencilla de Dislexia sería:

 Problema para aprender a leer  o escribir que presentan niños cuyo coeficiente intelectual se encuentra dentro de lo normal y que no padecen de ningún problema físico o patológico que puedan explicar dichas dificultades.

Según estudios, la dislexia afecta alrededor del 10% de la población estudiantil siendo  el sexo masculino ligeramente mas afectado que el femenino. Entre el 4 y 5% tienen problemas graves de lectura.

Describiremos brevemente los problemas mas frecuentemente presentados por los niños disléxicos según las diferentes edades escolares.

LECTURA

  • Se equivocan frecuente al leer en voz alta.
  • Constante auto corrección.
  • Lectura lenta.
  • Casi deletreado de palabras.
  • Poca lectura comprensiva.

ESCRITURA

  • Se equivocan frecuente.
  • Numerosos errores en dictados.
  • Cambian consonantes parecidas (v por y).
  • Cambian consonantes de sonidos parecidos (b por d).
  • No completan palabras largas.
  • Cambian letras en ciertas palabras (fábrica por fárbica).
  • Miedo para escribir.

LENGUAJE

  • Mala articulación al hablar.
  • Pobreza de lenguaje.
  • Pobreza de expresión.
  • Pobreza en la construcción gramatical.

CAPACIDADES

  • Poca   capacidad auditiva. (Para aprender la vocales).
  • Poca capacidad visual (retención de nuevas letras).

CAPACIDAD MOTORA

  • Poco habilidoso.
  • Mucha fuerza al escribir.
  • Muy mala letra.
  • Escritura muy lenta.

COMPORTAMIENTO

  • Miedo a la escuela.
  • Agresivo.
  • Payaso de la clase.
  • Hiperactividad.
  • Poca concentración.
  • Pueden tener otros problemas sicosomáticos.
  • Poca autoestima

Como se puede observar un paciente que padezca realmente de dislexia, no solamente presenta problemas al leer y escribir sino que debe presentar otros tipos de problemas como se ha descrito arriba. 

En todos aquellos pacientes con dislexia real el profesional de la salud visual tiene como objetivo descubrir y tratar cualquier defecto o disfunción del sistema visual para así colaborar con el tratamiento de la dislexia.

Sin embargo existe un número considerable de niños que aparentan padecer de dislexia por las características de los problemas en la lecto-escritura que presentan y por el retraso en el aprendizaje escolar. Los signos y síntomas en estos casos son producidos solamente por disfunción o anomalías sensoriales o motoras del sistema visual. Al corregir estos problemas desaparecen los síntomas y mejora notablemente el rendimiento en el aprendizaje.

En el Congreso Europeo de Estrabismo  llevado a cabo en Barcelona (España) en septiembre de 2000, el Prof. Herman Mühlendyck  de Alemania presentó un trabajo sobre este tema. En dicho trabajo demostró lo frecuente que es confundir la dislexia y presentó como causa de esta confusión 3 entidades responsables:

  • Vicios de refracción pequeños que no afectan notablemente la capacidad visual y que generalmente tanto el Oftalmólogo como el Optometrista no los consideran responsable de los síntomas.
  • Síndrome de Hipoacomodación Juvenil.
  • Heteroforias.

Pasaremos en los siguientes módulos a estudiarlos por separados.

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LUZ SOLAR Y NUESTROS OJOS

Publicado: 29 diciembre, 2019 en DESARROLLO VISUAL, Sin categoría

LOS LLAMADOS VICIOS O DEFECTOS DE REFRACCION SON:
MIOPIA.
HIPERMETROPIA.
ASTIGMATISMO.
PRESBICIE.

En un ojo sin vicio de refraccion (Ojo emétrope), lo cual es muy raro, las imágenes exteriores son llevadas atravezando la Córnea, Cristalino y Vítreo siendo enfocadas directamente sobre la retina en una porción llamada Mácula. Cuando un paciente padece de algún vicio o defecto de refracción, esas imágenes pueden ser enfocadas por delante de la retina (Miopía), por detrás de la retina (Hipermetropía) o en una forma mixta por delante y/o detrás de la retina (Astigmatismo).

 

vista normal(como mira)

En un ojo sin vicio de refraccion (Ojo emétrope), lo cual es muy raro, las imágenes exteriores son llevadas atravezando la Córnea, Cristalino y Vítreo siendo enfocadas directamente sobre la retina en una porción llamada Mácula. Cuando un paciente padece de algún vicio o defecto de refracción, esas imágenes pueden ser enfocadas por delante de la retina (Miopía), por detrás de la retina (Hipermetropía) o en una forma mixta por delante y/o detrás de la retina (Astigmatismo).

1- MIOPIA
En el ojo con miopía la imagen atraviesa los medios transparentes y es enfocada por delante de la retina, entre mas alta la miopía mas grande es el globo ocular en su diámetro antero posterior y por consiguiente mas borroso mira ese ojo las imágenes de lejos.
Normalmente se desarrolla durante la niñez y la adolescencia excepto en aquellas pocas personas que padecen de grandes graduaciones ópticas y que nacen ya con fuertes miopías.
Un alumno en edad escolar que padece de este vicio de refracción tiene dificultad para poder ver con nitidez todo lo que se escriba sobre la pizarra de clase no pudiendo llevar con claridad a su mente ni a su cuaderno lo explicado en cada clase y tendrá problemas en ciertas materias sobre todo en matemáticas, ortografía y en todas aquellas clases en la que tenga que copiar algo de la pizarra. Los niños se levantan de su puesto para acercarse o le preguntan a sus compañeros mas cercanos y constantemente tienden a entrecerrar los ojos para formar un agujero estenopéico y mejorar su visión lejana. En casa, por el contrario, si la familia le brinda un buen apoyo al hacer las tareas escolares no presenta mayores problemas ya que la visión cercana es buena. El paciente con miopía por lo general es un excelente lector y trabaja con mucho gusto en las manualidades de todo tipo. De hecho, la mayoría de los oftalmólogos padecemos de este defecto de refracción.

Si el defecto no es corregido adecuadamente, pueden padecer de dolor de cabeza después de leer o escribir.

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en la corrección óptica por medio de:
· Lentes o gafas cóncavos (Lentes negativos).
· Lentes de contacto.
· Cirugía refractiva.
En lo personal siempre trato a estos niños con gafas o lentes convencionales con el marco o aros muy pequeños para evitar la molestia que el peso les produce en la nariz y orejas. Además prescribo todo el poder dióptrico que cada ojo necesite desde la primera vez que aplico el tratamiento.
En todo niño con retraso en el aprendizaje y en aquellos que se quejan de fatiga visual y les encuentro pequeños defectos de miopía siempre les doy las graduaciones que necesiten no importando lo débil que estas sean.
El 35% de los pacientes presentados en el estudio en Barcelona, pertenecían a este grupo de pequeñas graduaciones de cualquiera de los vicios de refracción y mejoraron su rendimiento escolar con la prescripción óptica adecuada.
Trato de evitar, hasta donde yo puedo influir, el uso de lentes de contacto antes de los 15 años debido a la irresponsabilidad en esas edades para cumplir adecuadamente con todo el cuidado higiénico que conlleva el uso de las lentillas.
Con respecto a la cirugía refractiva no se recomienda, con sus excepciones, antes de los 18 a 20 años de edad debido a que el ser humano aún se encuentra en fase de crecimiento corporal por lo tanto, es de esperar algún crecimiento del globo ocular que podría producir un aumento en la graduación miópica después de la cirugía.

2- HIPERMETROPIA
Etimológicamente la palabra se deriva del griego: “hypér” = “exceso”, “Metron” = “medida” y “ops” = “ojos”.
Es un defecto de refracción que se caracteriza porque lleva la imagen en una forma excesiva a enfocarla por detrás de la retina.
El paciente con hipermetropía está enfocando los objetos con un exceso de acomodación (enfoque), principalmente en la distancia de trabajo de escritorio. Los niños con hipermetropía leve o moderada no se quejarán de visión borrosa sino de dificultad para las hacer las tareas escolares y rechazo de lectura o escritura.

Al contrario de los miopes, los hipermétropes no son amigos de las manualidades y solamente leen y escriben lo que por obligación les dejan de tareas. Padecen frecuentemente de síntomas de fatiga visual sobre todo de dolor de cabeza, casi siempre regresan de la escuela con sueño y no quieren saber nada de las tareas escolares por algunas horas.
TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en las edades escolares generalmente con gafas o lentes cóncavos (positivos).

El paciente disléxico o con problemas de aprendizaje debe usar los lentes para horas de clase y en la casa para hacer sus tareas escolares y uso de computadoras.
La mayoría de todos estos niños no se van a quejar de mala visión o visión borrosa debido a que muchos de ellos necesitarán pequeñas correcciones ópticas para poder trabajar sin síntomas. Es importante la explicación de esto último en una forma clara a los padres de familia ya que por lo general el niño tratará de convencerlos de no necesitar los lentes y se inventará las mil y una excusa para no usarlos. Creo que es aquí donde principalmente jugarán un papel importante los maestros y compañeros de clase al brindarle un apoyo directo al paciente.
El profesional de la salud visual debe tener mucho cuidado al momento de decidir la prescripción de lentes en todo paciente con pequeñas graduaciones de hipermetropía sobre todo con la considerada “hipermetropía fisiológica” (tomada como normal hasta + 0.75 dptr.).

Todo paciente con problemas de aprendizaje, dislexia y astenopia, debe recibir la graduación completa de sus lentes. (Barcelona 2000).
3- ASTIGMATISMO
Término también derivado del griego: “a” = “sin” y “estigma” = “punto”.
Puede haber astigmatismo producido por cada medio refractivo del ojo: córnea, cristalino y por la retina. De los 3 antes mencionados la córnea es la responsable de casi la totalidad del astigmatismo del ojo del ser humano.
Si tomamos la córnea como parte de una esfera debemos de aceptar, que en todos los diámetros de esa esfera tendrán la misma curvatura en los 360 grados. Mientras esto ocurra se considera esta córnea sin aberraciones astigmáticas. En la realidad esto es poco frecuente de encontrar, es decir, que la inmensa mayoría de todos nosotros tenemos desde el nacimiento pequeñas aberraciones astigmáticas consideradas como “fisiológicas” y que no afectan prácticamente la calidad de la imagen que percibimos.
Al tener uno o mas diámetros con diferente curvatura que el resto de la cornea, la imagen que es vista puede ser enfocada en 2 diferentes sitios en la parte posterior del ojo dependiendo de la diferencia de curvaturas y del sitio o eje de las mismas. Podemos entonces tener:
· Astigmatismo hipermétrope: cuando las 2 imágenes caen por detrás de la retina.
· Astigmatismo miópico: cuando las 2 imágenes caen por delante de la retina.

· Astigmatismo mixto: cuando una imagen cae delante y otra por detrás de la retina.
· Astigmatismo compuesto: cuando una imagen cae en la retina y la otra por delante o por detrás de la retina.
· Astigmatismo irregular: debido a cambios patológicos o secundarios de la córnea: Queratocono, Queratoglobo, Queratotoro o por cicatrices conréales.
Por lo general el astigmatismo permanece estable durante el transcurso de la vida excepto los llamados irregulares.
El paciente con astigmatismo presenta molestias frente a cualquier fuente luminosa tanto natural como artificial: sol, televisión, monitores de computadora. Todos estos niños son muy sensibles al efectuar sus tareas escolares si la iluminación de su lugar de trabajo o de su aula es deficiente, ya sea poca u mucha claridad. Afecta tanto la visón de lejos como de cerca.

TRATAMIENTO
Como en cualquiera de los vicios de refracción el tratamiento puede consistir en lentes convencionales, lentes de contacto, cirugía refractiva, pero como estamos tratando sobre problemas en las edades escolares haremos mas hincapié en los lentes convencionales.
El tipo de lente usado para el astigmatismo es el llamado “cilíndrico”. Se busca con este lente compensar o corregir óptimamente aquel diámetro diferente de la curvatura corneal, de hecho, el poder dióptrico del cilindro será igual al poder dióptrico de la curvatura normal diferente y se colocará exactamente frente al eje corneal deficiente. Al colocar el lente cilíndrico frente al ojo astigmático se logrará que la imagen adquiera su forma real y sea vista con claridad.
Ya que el paciente mira mal, deficiente o con muchas molestias tanto de lejos como de cerca, se deberá corregir completo todo el astigmatismo.
En el caso de niños con problemas de aprendizaje o de lecto-escritura se le dará toda la graduación aunque el valor dióptrico del astigmatismo sea pequeño. De nuevo, el término “astigmatismo funcional o fisiológico” no debe existir en estos pacientes y se le debe de prescribir la corrección completa no importando lo poco o mucho que esta sea.

Sobre la Presbicie no hablaremos en esta sección ya que NO es un problema de la infancia ni juventud, sino de la cuarta década de la vida en adelante.

Continuará…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SINDROME DE HIPOACOMODACION JUVENIL

UNA NUEVA ENTIDAD EN OFTALMOLOGIA

  1. VICTOR QUINTANILLA

El Salvador

La misión del médico es aliviar el dolor y proporcionar a la humanidad la ayuda científica, apoyo moral y espiritual necesario al paciente. Desde el punto de vista del médico oftalmólogo, esa misión se extiende a guiar al hombre desde los primeros años de la vida hacia un normal desarrollo del su sistema visual. En la vida moderna la competencia en los campos científicos, académicos y técnicos es cada vez más difícil, necesitando el individuo una mejor preparación integral para poder lograr las metas fijadas por cada uno. Los profesionales de la salud visual debemos prepararnos constantemente en el conocimiento de los diferentes problemas que puedan afectar el normal desenvolvimiento de la formación de la persona desde los primeros años de estudio y poder reconocer todos los obstáculos posibles que a un paciente en la edad escolar le puedan impedir el normal desarrollo.

El ser humano necesita para el normal aprendizaje que todas las funciones visuales se encuentren en óptimas condiciones tanto para la visión de lejos como de cerca. Para poder ver claro y sin síntomas en la distancia de lectura, el sistema visual cerebral lleva a cabo lo que se conoce como Mecanismo de Visión Cercana que consiste en: Acomodación, Convergencia y Miosis. Estas tres funciones siempre deben de actuar en conjunto y coordinadamente. Si una o varias de ellas sufre de alguna disfunción, entonces cada vez que el paciente trate de usar su visión cercana padecerá de síntomas de fatiga visual, lo que se conoce como Astenopia.

Se dice que “El niño es la esperanza del futuro”, quiere decir entonces, que dependerá en gran medida de la capacidad de todas las instituciones y personas que tengan que ver con la educación del niño para que “ése futuro” sea de la mejor calidad posible. Pero también dependerá de la capacidad de cada niño para poder asimilar o no la mayor cantidad de información indispensable que recibimos durante toda la edad del aprendizaje para poder llegar a cumplir con todas las expectativas.

Es así que se pretende divulgar en éste trabajo una de las disfunciones del “Mecanismo de Visión Cercana” muy desconocidos entre el gremio de oftalmólogos y optometristas, pero que en la práctica se encuentra muy frecuente sobre todo en la edad escolar, haciendo que el niño que lo padece se enfrente a un sinnúmero de síntomas que obstaculizan el normal aprendizaje y futuro desempeño académico y que además forma parte de una de las principales causas de abandono escolar.

Mas del 80% de los pacientes que en el presente estudio se diagnosticó el Síndrome de Hipoacomodación Juvenil, ya habían sido evaluados por Oftalmólogos u Optometristas al menos en una ocasión. Aproximadamente el 65% de ellos se encontraban en tratamiento con psicólogo por bajo rendimiento escolar y casi el 30% estaba en control con neurólogo por cefalea y asintiendo a grupos de ¨Déficit de atención.

Es bien conocida la curva según Duane (fig. 1) de la Amplitud de Acomodación   para el ser humano en la cual se describe como normal   una disminución de la capacidad para poder enfocar claro y sin esfuerzo de cerca con en transcurso de los años y siempre se ha considerado que la persona menor de 40 años no debería tener problemas de   acomodación débil. Se han descrito     algunos problemas de la acomodación normal como parálisis, paresias, excesos de acomodación, etc.

 CURVA DE DUANE

Costenbader en 1958 fue el primer autor que diferenció el exceso de convergencia acomodativa no refractiva con radio AC/A alto en dos tipos: hiperquinético e hipoacomodativo.

En éste trabajo nos interesan los pacientes que padecen el tipo hipoacomodativo, los que poseen un rango subnormal de acomodación el cual no está en relación a su edad. El punto cercano de acomodación es remoto, aunque hay muchos pacientes que se acercan demasiado para leer o escribir debido a que las palabras se magnifican a medida que el texto se acerca, o en el caso de esoforia (estrabismo convergente latente) con diplopia, la visión doble puede ser mejor suprimida.

Costenbader describió a los niños hipoacomodativos como “presbiopes juveniles”, aunque en éstos pacientes se ha demostrado que la elasticidad del cristalino es completamente normal. Pareciera entonces, que se trata de un desorden en el sistema de transferencia neuromuscular. Hay algunos investigadores, sin embargo que opinan que se podría tratar de problemas a nivel central. En lo personal creo que podría encajar este tipo de problemas acomodativos en la nueva teoría del Dr. Schahar sobre la acomodación.

 

 

 

 

 

 

 

SINTOMAS

Costenbader describió el inicio del problema entre el primero y cuarto año de vida, aunque los síntomas iniciales aparecen en los primeros años escolares sobre todo en los primeros tres. El niño se acerca exageradamente para escribir y leer no pudiendo mantener por mucho tiempo la acomodación, obligándolo entonces a suspender sus deberes escolares. Es común escuchar a los padres quejarse que sus hijos se distraen frecuentemente al estudiar, que no se   concentran y se levanta a cada rato del lugar de estudio con la excusa de “ ir al baño o a tomar agua “. En las últimas horas de la escuela platican mucho con los compañeros porque “se sienten muy fatigados y miran borroso ocasionalmente la pizarra “. Esto se debe a que necesitan   algunos segundos después de copiar o leer de cerca para poder enfocar claramente de lejos (tiempo de latencia aumentado). Si no se le atiende debidamente al niño se inicia cefalea con la consecuente disminución en el rendimiento escolar. Los estudiantes entonces, son remitidos al psicólogo por su falta de concentración para terapia educacional.

Al visitar al oftalmólogo para descartar cualquier etiología ocular, resulta que la mayoría de los pacientes tienen una visión de 20/20 (normal) de lejos sin corrección, no encontrando entonces, “causa ocular del problema “.

La hipoacomodación está asociada con emetropía (no vicio de refracción), pequeñas graduaciones de miopía, hipermetropía y astigmatismo se pueden encontrar. Lamentablemente el oftalmólogo le dedica poco o ningún tiempo a los niños y jóvenes para la evaluación de su visión cercana, perdiéndose así toda la información para descubrir la hipoacomodación.

El tratamiento consiste en dar la graduación completa de lentes para la visión lejana y segmento BIFOCAL para su lectura. Con esto obtiene el paciente descanso al leer y el consiguiente alivio de todos los síntomas que éste síndrome produce. Adopta además la distancia normal de lectura.

Sobre el tipo de segmento bifocal, en lo personal aconsejo el llamado multifocal ya que los pacientes jóvenes se adaptan sin problemas a su uso. El cambio tanto de personalidad como en el rendimiento escolar es casi inmediato, como lo relatan los padres, maestros y psicólogos de colegios y escuelas.

En EL Salvador hemos estudiado a 530 pacientes de un total global de 6712 pacientes, cuyas edades oscilan entre 5 y 45años entre 1994 y abril de 1999.   En otras palabras, se encontró un 7.9% con el cuadro de Hipoacomodación Juvenil. Creo sinceramente que el porcentaje real del padecimiento en el presente trabajo es excesivamente alto debido a que se examinaron pacientes que llegaron a consultar referidos por problemas de lecto-escritura. Al momento estamos planificando hacer un estudio buscando en población solamente de edad escolar que tengan o no problemas, en otras palabras se evaluarán aulas completas de escuelas para poder obtener así un porcentaje real del padecimiento en nuestra población escolar.

AÑOS

La fig.2 indica el porcentaje de pacientes según la edad.

Es de hacer notar que todos los pacientes arriba de 30 años llegaron quejándose de cefalea y astenopia desde su juventud. Al momento de evaluar su visión de cerca (33 cms.), solo fueron capaces de leer confortablemente con una adición del bifocal de + 3.0 dioptrías.

En la Fig. 3, se muestra el porcentaje según el sexo. Se observa que el 65.5 % de todos los pacientes

eran del sexo femenino.

SEXO

           Los pacientes pueden presentar esodesviaciones o exsodesviaciones. En aquellos casos que presentan desviaciones oculares a los 6 metros, un procedimiento quirúrgico   es frecuentemente necesario. En la Fig. 4 se muestran los diferentes trastornos neuromusculares encontrados.

CAUSA

Costenbader describió el problema como “Exceso de convergencia acomodativa no refractiva“ asociada a una esodesviación de cerca. Aquí se demuestra que el 76.7 % de nuestros pacientes presentaron esoforia o esotropia. Pero de acuerdo también con Mühlendyck, se puede encontrar exodesviaciones y nistagmo. En nuestro estudio se obtuvo también un 1.8% de casos que presentaron hipoacomodación con insuficiencia de convergencia, necesitando para la total eliminación de sus síntomas corrección prismática base adentro en la sección del bifocal con lo cual se le brindó una lectura confortable.

 

 

 

 

TIEMPO DE LATENCIA

Todos los pacientes se quejan que necesitan algún tiempo después de leer de cerca para poder enfocar claramente en la distancia (tiempo de latencia aumentado). En nuestro estudio confirmamos lo dicho por Mühlendyck al encontrar que en la mayoría de los casos (84.7%, Fig. 5), necesitan entre 2 y 3 segundos de latencia para enfocar de lejos; en casos extremos se necesita 5 a 6 segundos. En general estos últimos pacientes prefieren distancias de más de 30 cms. para poder leer. El tiempo de latencia aumentado explica el porque los niños se quejan de visión borrosa ocasionalmente al ver la pizarra, sobre todo en las últimas horas de clase.

TIEMPO DE LATENCIA

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en la prescripción de lentes bifocales . Para encontrar la adición que el paciente necesita se puede comenzar con +1.0 dptr.., sin embargo en nuestro caso como indica la Fig. 6, la mayoría de pacientes toleraron sin problemas una adición de + 2.0 dptr. como primer escoge. Nosotros recomendamos el tipo multifocal en los niños con el objeto de evitar apodos y otras molestias de los compañeros de clase. Es de hacer notar que el niño o el joven, se adapta sin ningún problema a ese tipo de bifocal.

Aunque se ha sugerido el uso de mióticos (Pilocarpina) en los pacientes con hipoacomodación, la experiencia indica que se obtiene muy poco éxito. Ejemplo: Pacientes jóvenes con pilocarpina presentan espasmos de la acomodación muy molestos al inicio del tratamiento. Después de 1 a 2 semanas, sin embargo se habitúan obteniendo así el mismo cociente AC/A y por consiguiente los síntomas retornan.

En los cinco años   de nuestras observaciones aquí en El Salvador, no hemos visto una mejoría de la acomodación en nuestros pacientes por lo que de acuerdo con Mühlendyck, probablemente sean necesario el uso de los bifocales para el resto de sus vidas.

Un verdadero problema se presenta en aquellos casos de hipoacomodación acompañados con insuficiencia de convergencia, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento correcto. En nuestra casuística tenemos 17 pacientes a los cuales se les indicó graduación prismática base adentro solamente en el segmento del bifocal, obteniéndose así la total remisión de los síntomas.

Encontramos un 7% de pacientes que necesitaron tratamiento quirúrgico. De éstos pacientes el

87.5 % se les efectuó una operación de Faden para corregir el exceso de convergencia que acompañaba. El resto (12.5%) necesitaron una operación de Kestenbaum por nistagmo y posición anómala de cabeza.

Se presenta en la Fig. 6 las adiciones más frecuentes aceptadas en nuestros pacientes.

ADICIONES

La mejoría de los síntomas al usar los bifocales es inmediata así como el aumento del rendimiento en los estudios y el cambio en la personalidad del joven.

Los obstáculos más grandes que hemos encontrado son:

  • Convencer a los padres de la necesidad de los bifocales para su hijo.
  • Que el niño use adecuadamente los lentes en la escuela. El paciente olvida ponerse los lentes al principio debido a que la inmensa mayoría solamente los necesita para su visión cercana; es por esto que, el paciente olvida usar los lentes después de los recreos. Es de hacer notar que el niño se adapta rápidamente a los bifocales, sean éstos de segmento tradicional o lentes progresivos (multifocales).

CONCLUSIONES

  1. La hipoacomodación se presenta muy frecuente, sin embargo se reconoce muy poco.
  2. El rendimiento escolar en los pacientes con hipoacomodación sin tratamiento disminuye notablemente a medida que las exigencias de estudios aumentan pudiendo llegar a la deserción escolar.
  3. Los pacientes “ hipoacomodativos “ necesitan bifocales, no solo para evitar la esotropia acomodativa acompañante en la mayoría de los casos, sino para aliviar las dificultades de lectura y visión cercana.
  4. Al presentarse pacientes con exceso de convergencia acomodativa sin vicio de refracción responsable, acompañado de problemas de lectura y dificultad para la visión clara de lejos después de leer, se debe pensar en hipoacomodación.
  5. La indicación de mióticos es posible para el tratamiento, sin embargo los resultados no son a largo plazo y producen molestias en pacientes jóvenes por espasmo ciliar.
  6. De acuerdo con Mühlendyck, no hemos encontrado hasta el momento ninguna remisión del problema.
  7. Entre los pacientes con hipoacomodación podemos encontrar miopía, hipermetropía, astigmatismo, eso o exodesviaciones, nistagmo e insuficiencia de convergencia.
  8. Los pacientes hipoacomodativos prefieren actividades que no conlleven el uso prolongado de su mirada de cerca. No son amigos de leer, cocer, bordar, etc.
  9. Se sugiere indicar lentes multifocales generalmente para horas de clase y trabajo de escritorio.
  10. Los pacientes con insuficiencia de convergencia acompañante deben recibir graduación prismática solamente con base adentro en el segmento del bifocal.
  11. La refracción con cicloplegia fue exactamente igual a la resultante sin cicloplegia.
  12. El obstáculo más grande que se ha encontrado en El Salvador es la creencia de que los lentes bifocales los necesitan solamente “los viejos”.

BIBLIOGRAFIA

  1. Costenbader F.D. Clinical course and manegement of esotropia. Strabismus Ophthalmological Symposium II ., St. Louis, 1958, pp 325 – 353.
  2. Mühlendyck, H Schwerdtfeger, G.   Konvergenß bei juveniler Akkomodationsschäche. Schielen 1980; 12: 117 – 128.
  3. Mühlendyck, H. Symtoms and treatment in hipoaccomodation cases. Proc. Int. Symposium of Strabismus and Ambliopia, Tel Aviv, Israel. April 1985. ( Acta strabologica, 25 – 30).
  4. Quintanilla, V. Rivas, M. Diagnóstico y tratamiento en el Sindrome de Hipoacomodación Juvenil

(presentación de 171 casos). I Cónclave Omniquirúrgico. San Salvador. Septiembre 1995.

  1. Quintanilla, V. Sindrome de Hipoacomodación Juvenil en El Salvador. Expo Visión Vol. 1 Septiembre 1997
  2. Schahar, R et al. A Physical Model Demostrating Schahar’s Hypothesis of Accomodation

Annals of Ophthalmology. 1994

Dr. Victor Quintanilla Alvarez

Centro Panamericano de Ojos

91 Avenida Norte 541

San Salvador

Telefax (503) 22635945

E-Mail: clinicaquintanilla@me.com

CATARATA

Publicado: 13 septiembre, 2013 en CATARATA, Sin categoría

Qué es la catarata?

Es cuando el Cristalino (lente del ojo) se hace turbio por diferentes razones o causas (Fig 1). Al opacarse el Cristalino impide que la imagen llegue con claridad a la retina produciendo una disminución de la vista. Existen estudios que indican incluso que el 99% de todas las personas arriba de los 65 años padecen de algún grado de catarata.

 

 

 

 

 

 

 

 

Las causas mas frecuentes son:

La edad avanzada (catarata senil).

 Catarata producida por golpes o heridas (catarata traumática).

Catarata que ya está presente al nacer (catarata congénita).

Catarata producida por la diabetes (catarata diabética).

Catarata producida por infecciones del ojo (catarata complicada).

Otras causas (catarata producida por los rayos X, por rayos ultravioleta, por mala nutrición.)

SINTOMAS

 

El ojo con catarata puede percibir las imágenes como que mirara a través de neblina.

Se pierde el contraste con los diferentes colores.

Le molesta todas aquellas fuentes luminosas.

En algunos casos miran doble imagen con el ojo afectado.

En aquellos casos en los que se dejan que la catarata avance mucho, puede el paciente que vea solamente sombras y bultos. (Fig. 2)

Fig 2.

La inmensa mayoría de las cataratas se tratan con cirugía cuando la visión del ojo afectado impide el normal desenvolvimiento cotidiano.

Cirugía:

Casi todas las operaciones de catarata se efectúan bajo anestesia local, ya sea por medio de gotas o inyectando una pequeña cantidad de anestésicos en los alrededores del ojo. Nunca se inyecta directamente dentro del ojo.

Se extrae (Fig.3) o se destruye y absorbe la catarata dentro del ojo por medio de ultrasonido (Facoemulsificación). (Fig. 4)

Fig. 3                                                                                                            Fig. 4

En el sitio en donde se encontraba la catarata es implantado un lente intraocular (Fig. 5), cuya graduación o poder se midió antes de la operación por medio de un examen llamado Biometría, procedimiento completamente indoloro.

Fig. 5

Mas del 95% de todas las operaciones de catarata transcurren sin complicaciones.

· En un 20% a 25% se desarrolla posteriormente a la operación una opacificación de la “cápsula posterior”, lo que se trata muy efectivamente con “laser de Yag” en menos de cinco minutos. Procedimiento completamente indoloro consiguiéndose con esto una imagen normal y clara. Esta opacificación no vuelve a producirse.

GLAUCOMA

Publicado: 27 agosto, 2013 en Sin categoría

Es un grupo de enfermedades del ojo que no producen síntomas y que puede terminar con la pérdida completa de la visión.

Uno de los factores de riesgo más importante para el diagnóstico de glaucoma es la elevación de la presión intraocular, aunque sabemos en la actualidad que existen otros muchos factores responsables del daño visual. Se puede considerar para fines prácticos, que el valor normal en el ser humano no debe de exceder a los 20 mm de mercurio. Fig, 1

Fig.1

Cuando la presión se mantiene elevada por tiempo prolongado se daña el Nervio Óptico causando una atrofia o muerte de las fibras nerviosas llevando a una ceguera. Fig2. y 3.

Fig. 2 Nervio Optico normal

Fig 3 Nervio dañado por Glaucoma

Por regla general se dice, que el riesgo más grande de padecer de Glaucoma se encuentra en las personas mayores de 40 años, aunque se puede dar a cualquier edad.

Quienes presentan mayor chance de padecer de Glaucoma?

· Todas aquellas personas por arriba de los 40 años.

· Aquellas personas con historia de Glaucoma en la familia (padres, abuelos, tíos, hermanos, etc.)

· Pacientes con problemas circulatorios en las extremidades inferiores.

· Pacientes con Diabetes.

· Los que padecen de Miopía.

· Todos los que han padecido de traumas, heridas e infecciones o inflamaciones intraoculares.

TIPOS DE GLAUCOMA

· Glaucoma de ángulo abierto o glaucoma simple.

· Glaucoma de ángulo estrecho el cual puede producir el llamado “ataque agudo de glaucoma”.

· Glaucoma congénito.

· Glaucoma secundario.

Para poder entender la diferencia entre el glaucoma de ángulo abierto y el estrecho, vamos a explicar en palabras sencillas sobre el control de presión intraocular en el ojo del ser humano. Dentro del ojo existe en su parte anterior el Cuerpo Ciliar que se encarga de producir el Humor Acuoso. Este líquido pasa a través de la pupila y es absorbido en el llamado Angulo de la Cámara Anterior. Este ángulo es el encargado de la expulsión o drenaje del líquido producido. Si se produce una cantidad definida de Humor Acuoso, esa misma cantidad debe ser drenada para mantener así un equilibrio de la presión normal que el ojo necesita para su normal funcionamiento. La presión aumenta cuando es producido mayor cantidad de líquido del expulsado. Figs. 4

Fig. 4

Glaucoma de Angulo Abierto o Simple.

Es el más frecuente de todos los glaucomas. Se produce por el deterioro progresivo del sistema de eliminación del humor acuoso. La enfermedad se presenta de una forma muy lenta sin producir sínt                                                                                                             

                                                                                    

Fig. 5 Angulo abiento                                                                        Fig. 6 Angulo estrecho

GLAUCOMA CONGENITO.

Se produce como consecuencia de un desarrollo defectuoso de las vías de salida del humor acuoso. En las primeras semanas o meses de vida, el niño va a presentar lagrimeo y fotofobia (No soportan la luz por muy débil que sea). El ojo, como consecuencia del aumento de presión en su interior, va aumentando de tamaño. Todos estos niños tienen ojos mucho mas grandes que el resto de los recién nacidos de la misma edad.

DIAGNOSTICO

Recordemos que la mayoría de las personas que padecen de glaucoma no se quejan de ningún síntoma, es por eso que recomendable un EXAMEN POR EL OFTALMOLOGO por lo menos una vez por año. El médico efectuará los siguientes estudios para el diagnóstico adecuado:

· Tonometría o medida de la presión intraocular. Este procedimiento es sencillo e indoloro. Fig. 7

Fig. 7

· Gonioscopía para comprobar, en caso de sospecha de glaucoma, a que tipo pertenece.

· Campimetría o exploración del campo visual. Este examen es indispensable para ayudar a evaluar en verdadero estado del nervioóptico.

· Exámen digitalizado de las fibras del Nervio Optico realizado por diferentes tipos de aparatos como el OCT, Heidelberg, etc.

TRATAMIENTO

Entre mas temprano se descubra el glaucoma y mas temprano se inicie y SE CUMPLA ESTRICTAMENTE el tratamiento, menos riesgo de daño del nervio habrá. De aquí la importancia de las visitas periódicas al Oftalmólogo.

La progresión del daño al nervio óptico, se evita manteniendo la presión intraocular en cifras normales además de corregir lo mejor posible todos aquellos problemas circulatorios con alteraciones de la presión arterial, hipotensión arterial durante el sueño, todo tipo de arritmias cardíacas, alteración en los niveles de colesterol, triglicéridos y sobre todo de la Diabetes.

Cuando el oftalmólogo realiza el diagnóstico, va a decidir entre el tratamiento médico o quirúrgico, dependiendo por una parte del tipo de glaucoma (hay algunos glaucomas que únicamente responden al tratamiento quirúrgico, el congénito por ejemplo) y por otra de la situación de mayor o menor gravedad del nervio óptico en el momento del diagnóstico.

Tratamiento médico

En gran número de los casos, es muy probable que la enfermedad se mantenga bajo control con la utilización de colirios antiglaucomatosos. Existen en el mercado una gran variedad que se pueden utilizar solos o en combinación de varios de ellos.

Tratamiento quirúrgico

Existen dos modalidades de cirugía, la realizada con láser y la intervención quirúrgica propiamente dicha.

Tratamiento con láser. En el glaucoma crónico, el láser aplicado en la zona que se encuentra obstruida e impide el paso del humor acuoso, permite mejorar la salida de este, disminuyendo de este modo la presión intraocular. Este procedimiento es llamado Trabeculoplastía. Es poco eficaz en los jóvenes y en los casos graves.

En el glaucoma agudo, la aplicación de láser para realizar un orificio en el iris que comunica las cámaras anterior y posterior del ojo. En dichos casos el procedimiento es muy efectivo. Este procedimiento que se conoce por Iridotomía.

Trabeculectomía: Es la técnica quirúrgica de elección para aquellos casos diagnosticados en fases muy avanzadas o cuando se ha fracasado con el tratamiento médico o la cirugía láser. La operación consiste en la creación de una nueva vía de salida para que el humor acuoso abandone por ella el globo ocular y se mantenga así la presión en límites normales.

Implantación de válvulas especiales para el drenaje del Humor Acuoso.

Se debe hacer hincapié, que no importa el tipo de glaucoma ni el tipo de tratamiento que un paciente reciba, requiere una vigilancia y seguimiento permanente de la presión intraocular, campo visual y estado del nervio óptico.

Todos vivimos en el mundo con dos fases de luminosidad, el día y la noche. La luz solar es fuente de energía calórica y es beneficiosa tanto para las plantas, animales y el ser humano. La exposición al sol es para nosotros indispensable para la absorsion de calcio y es la luz solar la principal fuente de vitamina D para el mantenimiento de huesos fuertes y sanos.

La luz solar, por otro lado, es la mayor fuente de rayos ultravioleta que atraviezan sin problemas la capa de ozono. El abuso a la exposición de rayos ultravioleta puede producirnos, cataratas, conjuntivitis, quemaduras en la retina, varios de tipos de cáncer, sobre todo el Melanoma.

Es bien conocido el espectro luminoso en el cual se colocan la luz visible por el ser humano que va desde el color violeta hasta el rojo. Hay dentro del espectro también rayos de luz inperceptibles para nuestros ojos: INFRAROJOS Y ULTRAVIOLETA.

Existen 3 tipos de rayos ultraviolea

  • · RAYOS A: Responsables de la mayor parte de nuestra exposición al sol pudiendo provocar envejecimiento de la piel y arrugas así como causa de cáncer de la piel.
  • · RAYOS B: Provocan cataratas y quemaduras en la conjuntiva y retina. Productor de Melanoma por la exposición solar exagerada sin protección antes de los 20 años. La capa de ozono detiene gran cantidad de estos rayos.
  • · RAYOS C: LOS MAS PELIGROSOS Y DAÑINOS pero afortunadamente estos no atraviesan la capa de ozono y no llegan a la tierra.

FUENTES NATURALES DE RAYOS UV: Son el sol y algunas estrellas.

FUENTES ARTIFICIALES:

  • • Sistemas industriales de rayos ultravioleta.
  • • Solarios, aparatos ocupados para el bronceado artificial de la piel.
  • • Lámparas de luz negra que se ocupan para desinfección en salas de operaciones y en discotecas.
  • Laser ultravioleta y últimamente en el Crosslinking, tratamiento para el Queratocono.

 

Entre mas cerca nos encontremos del Ecuador de la tierra más protección debemos adoptar para evitar lesiones graves y permanentes. Es de hacer notar QUE LA RADIACION SOLAR ES ACUMULATIVA durante la vida, si no protegemos a los niños hoy, cuando adultos padecerán de múltiples enfermedades oculares.

¿Dónde se multiplican los efectos de la radiación solar?

 

1. En la nieve: Los rayos UV se reflejan en su superficie, aumentando sus efectos en un 80%.

2. En la arena: Si tomamos el sol en la playa, los rayos inciden un 25% más sobre nuestra piel.

3. El agua: Mientras nos bañamos, aumentan un 10% los efectos de los rayos UV a causa del reflejo del agua.

4. El césped: En este caso, aumenta un 5% la incidencia de los rayos solares.

QUE HACER

  • · Evite que su hijo permanezca sin protección solar entre las 10 am y 4 pm, que es cuando hay mayor penetración de rayos ultravioleta que alcanzan la superficie de la tierra. Use ropa con tejido espeso, y lentes con protección ultravioleta o UV.

La Comunidad Europea (CE) recomienda que la absorción ultravioleta se indique en los lentes con la palabras 100% UV PROTECTION OUV 400 nm.

Algunos especialistas recomiendan no ponerle gafas de sol al niño hasta que sus ojos estén bien desarrollados, otros las aconsejan porque el sol es peor que cualquier efecto que puedan tener los cristales.

Si las usas con precaución, cuando es necesario facilitarás la visión del bebé sin consecuencias (si se las pones todos los días en cuanto el niño sale a la calle podría desarrollar fotofobia, es decir, alergia al sol).

 

Cada día se perfeccionan las técnicas quirúrgicas y los aparatos para la cirugía de catarata y cirugía refractiva y cada día también aumenta el número de pacientes que se someten a este tipo de cirugía. Paralelamente se están presentando en la consulta estrabológica también un aumento en el número de pacientes con una variedad de síntomas astenópicos que no tenían o que no habían manifestado tener antes de la cirugía. Todos estos pacientes relacionan el aparecimiento o aumento de los síntomas después de que fueron sometidos a alguno de los procedimientos quirúrgicos antes mencionados. Debido a lo anterior me he atrevido a escribir estas líneas y poder así dar algunos consejos a los cirujanos de catarata y cirujanos refractivos con el fin de evitar a todos aquellos pacientes descontentos con los resultados de su visión binocular posterior a ciertos procedimientos quirúrgicos modernos.

El síntomas mas molesto después de cirugía de catarata o cirugía refractiva es la diplopia la cual representa un problema gigantesco tanto para el paciente como para el oftalmólogo.

CATARATA

Si tenemos un paciente entre 6 y 16 años con una catarata traumática, tenemos un potencial peligro para que éste se queje de diplopia postoperatoria debido que al producirse la opacidad pierde la capacidad de fusionar las imágenes sin tener ya la posibilidad de formar un escotoma de supresión, sobre todo si no es implantado un lente intraocular. Por lo antes dicho, se debe de corregir cualquier causa que impida la estimulación visual normal de la retina lo mas rápidamente posible. En caso de una catarata traumática se deberá efectuar la extracción lo antes posible. Si por cualquier razón no se implanta un lente intraocular, se debe corregir la aniseiconia resultante con un lente de contacto una vez que ese ojo lo permita. Los controles de estos pacientes se deberán efectuar en forma regular y estricta debido a que muchos de ellos por motivos económicos, laborales o simplemente porque tienen problemas con el lente de contacto, no lo usan regularmente pudiendo entonces con el tiempo producirse una exotropia secundaria con el gran peligro de desarrollar una Horror fusionis a pesar que se corrija el estrabismo quirúrgicamente.

Al momento de decidir una implantación secundaria de un lente intraocular, se debe de efectuar una evaluación completa de binocularidad y capacidad para fusionar efectuando la corrección total de la desviación por medio de prismas.

Como proceder entonces, con un paciente quien padece de una desviación ocular y opacidad de los medios transparentes del ojo después de la edad de 20 años. Si al momento de la evaluación en estos pacientes se comprueba que hay una buena función binocular, se debe efectuar primero la corrección quirúrgica del estrabismo para luego hacer la cirugía para corregir el obstáculo visual existente.

Si no se puede demostrar una buena función binocular aún después de aplicar la corrección prismática correspondiente y efectuar las pruebas sensoriales pertinentes, se deberá primero corregir la opacidad (Catarata, opacidades corneales o vítrea), y luego la corrección quirúrgica de la desviación ocular, después de esperar un tiempo prudencial para una cicatrización adecuada de la primera operación.

Es de suma importancia recalcar que si existe la sospecha de ambliopía en estos pacientes, no quiere decir que esa ambliopía lo protegerá del peligro de una diplopia postquirúrgica y del potencial desarrollo de Horror fusionis.

CIRUGIA REFRACTIVA

Las personas que se someten a una cirugía refractiva generalmente son jóvenes, con esto quiero decir que poseen aun gran capacidad acomodativa y que muchos de ellos sufren de problemas neurooftalmológicos que tienen que ver con la convergencia y/o acomodación. Estos pacientes se quejan desde los primeros años escolares de síntomas astenópicos de diferentes grados de intensidad.

Los pacientes que padecen de problemas binoculares reaccionan muy sensiblemente a los cambios refractivos. Todos los pacientes que padecen de síntomas astenópicos y que serán sometidos a una cirugía refractiva (Queratotomía radiada, Lasik, cirugía de la presbicia, etc.), se les deberá corregir primero su problema de binocularidad antes que el refractivo y en algunos casos incluso, no se recomendará dicha cirugía. Es importante analizar, investigar y tratar todos los síntomas que padecen estas personas para poder así asegurarles el mejor resultado posible.

Se debe tener especial cuidado con las heteroforias y los vicios de refracción, debido que pueden desarrollar miopías acomodativas o falsas miopías. En lo personal he tenido pacientes con miopía acomodativa producido por heteroforia hasta de 8 Dptr. Si estos pacientes son sometidos a cirugía refractiva sufrirán una verdadera tragedia por los resultados que se obtendrán.

En los pacientes con astenopia y grandes astigmatismos se deberá prestar mucha atención en la técnica de la cirugía refractiva por una simple razón: todos los métodos diagnósticos preoperatorios (Pentacam, Topografía corneal, Queratometría, o medición subjetiva del astigmatismo), son efectuados en posición sentados , mientras que al momento de realizar el procedimiento el paciente se encuentra en decúbito dorsal y bajo condiciones de visión monocular pudiendo llevar ese simple hecho a tener cambios considerables en el eje del astigmatismo hasta de 20 grados de variación por cicloforias no diagnosticadas. Es cierto que, los aparatos mas modernos para efectuar cirugía laser (Lasik, Lasek…), ya corrigen este problema, siempre es conveniente tomar las medidas en cada caso en particular.

En aquellas personas con DVD (Desviación Vertical Disociada), Nistagmo latente, paresia leve del VI par, cicloforias latentes y miopías con AC/A altos es recomendable no efectuar ningún tipo de cirugía refractiva.

Todo paciente que será sometido a cualquier tipo de cirugía refractiva deberá tener una evaluación ortóptica completa previa al procedimiento planeado.

No todos los niños al nacer tienen el mismo desarrollo visual aunque las etapas  posteriores de maduración  suelen ser muy parecidas en el ser humano. La vista es considerado el mas importante de los sentidos ya que  brinda la mayor información del medio que nos rodea y colabora en el comportamiento y en el aprendizaje.

Es de suma importancia que juntos cuidemos el normal desarrollo de todas las funciones visuales al ir controlando el buen funcionamiento de éstas.

Trataremos de explicar lo que se conoce hasta hoy del desarrollo visual del ser humano desde el nacimiento.

Aun en el útero el feto responde a estímulos luminosos con movimientos de cierre de los párpados. No nacemos viendo claro ni con detalles ya que la mácula, zona de la retina responsable de nuestra mejor calidad visual, no se encuentra desarrollada al nacer.

Visión al nacer.

La visión al nacer es aproximadamente entre 3% a 5%  del la normal del adulto, eso quiere decir que vemos bultos borrosos y distinguimos movimientos. Nacemos viendo en blanco y negro ya que los conos, responsables de la percepción de los colores aún no se han desarrollado aunque a los recién nacidos les atrae todo lo que brilla.

A las 2 semanas hay una pobre coordinación ocular lo que hace aparentar que el niño tiene  una desviación de sus ojos (estrabismo)..

Primer trimestre.

A partir de la cuarta semana se inicia el seguimiento, por cortos períodos de tiempo, de objetos en movimiento. Se inicia el contraste de colores con mayor énfasis en el rojo y verde, la acomodación (el enfoque de objetos de cerca), y la percepción de profundidades. Mejoran los movimientos oculares horizontales y comienzan los verticales.

El lactante comienza a tener visión binocular, consiste en ver el mismo objeto con ambos ojos al mismo tiempo, lo que conlleva a un mejor manejo de ambos ojos.

Segundo trimestre

Ya se distinguen los colores azul y amarillo. El niño distingue su mano y otros objetos y puede jugar con ellos. A partir del quinto mes coordina su vista y su motricidad.

De 6 a 12 meses.

Por medio de estudios electrofisiológicos modernos se ha demostrado que los ojos tienen ya  una visión prácticamente como de adulto. El niño tiene la capacidad de ver objetos y agarrarlos orientados por lo que mira. Esta es la fase cuando se logra la total coordinación de movimientos y paralelismo ocular, o sea, que en esta etapa ya no debe existir una falsa apreciación de ojos desviados, ambos ojos deben estar rectos (Ortoforia).

Se alcanza el mayor desarrollo de su visión estereoscópica y binocular.

En el primer año de vida el ojo crece de 17mm a 23mm en promedio, lo que significa que en este período se padece de una hipermetropía, la cual no necesita tratamiento. Esta hipermetropía se irá normalizando a medida que el crecimiento del ojo alcance su madurez.

De esta etapa en adelante los ojos y el sistema visual continuará madurando en una forma mas lenta y será parte importante en todo el desarrollo sicológico y de aprendizaje, siendo un factor muy importante en el desarrollo de la personalidad, carácter y calidad de profesional en el futuro.

Es indispensable que el primer examen oftalmológico en un ser humano debe ser efectuado a los 6 meses de edad para poder reconocer  en esta etapa cualquier problema existente.

Se consideran los 2 primeros años de la vida como los mas importantes para el normal  desarrollo de todo el sistema visual, es de extrema importancia aprovechar esa edad para poder tratar los problemas que puedan presentarse.

Lo mas importante es descubrir cualquier causa que pueda producir una AMBLIOPIA (ver este tema en los artículos publicados anteriormente), ya que la mayoría de las causas son tratables si se descubren a tiempo. El período de maduración del sistema visual es alrededor de los 6 a 8 años, esto quiere decir que, entre mas temprano iniciemos un tratamiento, mejor será el pronóstico

El oftalmólogo pediatra determinará según sea necesario el seguimiento adecuado dependiendo de cada caso en particular.

EVITEMOS CUALQUIER INCAPACIDAD VISUAL PERMANENTE