Dr. Med. VICTOR QUINTANILLA
«EL FUTURO DE CADA PERSONA ES EL PRESENTE DE CADA NIÑO»
MODULO 4
Sobre la retina de cada ojo se forma una imagen plana y bidimensional. Estas imágenes están separadas casi 7 cms. dependiendo de la edad de cada persona debido a la separación de cada ojo entre sí. De estas 2 imágenes bidimensionales nuestro cerebro puede formar una tridimensional por 2 mecanismos en general:
Ángulo de convergencia: Ángulo formado al observar un objeto.
Fig. 6 Disparidad: Es cuando comparamos las diferencias que existen de la imagen de cada ojo en las diferentes distancias de nuestro campo visual y que corresponden a diferentes sitios en nuestras retinas. Como se observa en la fig. 7


Fig. 7
HETEROFORIAS
Por heteroforia se entiende generalmente la desviación latente de los ojos compensada por la fusión.
Normalmente mantenemos la posición paralela de ambos ojos por medio de los mecanismos de Fusión motora y sensorial. Es debido a los mecanismos antes descritos, que las personas que padecen de este problema no se les nota que desvían los ojos. Sin embargo pueden sufrir de gran número de síntomas al usar o forzar sus ojos. Estos síntomas los estudiaremos mas adelante.
Cuando hablamos de que un paciente no tiene ninguna desviación ocular estamos hablando entonces de Ortoforia.
Ortoforia es un término mas desde el punto de vista ideal que normal (1,2) ya que estudios estadísticos de grandes poblaciones han demostrado que existe entre un 80% y 90% de las personas tienen Heteroforias. De este porcentaje solamente el 10% presentan síntomas (3).
CLASIFICACION
Según la dirección de la desviación ocular que aparecen después de interrumpir la binocularidad, se pueden clasificar como: Forias horizontales, verticales y cicloforias.
Las heteroforias con desviación hacia adentro son llamadas: Esoforias. Si la desviación es hacia fuera: Exoforias y si es en forma rotatoria se llaman: Cicloforias. Si la desviación ocurre hacia arriba: hiperforias e hipoforias si se desvían hacia abajo. Las cicloforias pueden ser: Incicloforias si existe una rotación de la parte superior del ojo ( a las 12 horas del reloj) hacia adentro y Exicloforias si esa rotación es hacia fuera. (Esquema 1)

Esquema 1
A y B: Normal
C: Esoforia
D: Exoforia
E: Hipoforia de ojo izquierdo
F: Hiperforia de ojo derecho
G: Hiperforia de ojo izquierdo
H: hipoforia de ojo derecho
I: Incicloforia de ojo izquierdo
J: Exicloforia de ojo izquierdo.
El hecho que una persona tenga una heteroforia no significa por fuerza que presente síntomas. A este cuadro clínico se ha llamado: Normoforia (Heteroforia asintomática), mientras que si presenta sintomatología se le llama Patoforia.
ETIOLOGÍA.
Se ha discutido en la literatura 3 formas de heteroforias: estática, acomodativa y neurógena. (1, 2,4 y 5)
TIPO DE HETEROFORIA ETIOLOGIA
Heteroforia acomodativa Hipemetropía no corregida. Cociente AC/A anormal.
TIPO DE HETEROFORIA | ETIOLOGÍA |
Heteroforia Estática | Anomalías de la ÓrbitaAnomalías de inserción muscularAnomalías del recorrido muscularAnomalías de estructura muscular |
Heteroforia acomodativa | Hipermetropía no corregidaCociente AC/A anormal |
Hiperforia nuerógena | Profemas centrales de fusiónProblemas centrales de coordinación |
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Como se dijo antes, solamente el 10% aproximadamente de las personas que presenta una heteroforia se quejan de síntomas. El resto de pacientes compensan por mecanismos de fusión, su problema sin presentar molestias.
Las heteroforias sintomáticas (Patoforias) representan un verdadero problema para el paciente que las padecen y son un gran obstáculo para el normal aprendizaje escolar. Dependiendo del grado de debilidad del mecanismo de Fusión de cada persona, se iniciarán los síntomas temprano en la vida escolar o aparecerán en la etapa universitaria o incluso al inicio de la presbicia; si la fusión de un niño es muy débil puede aparecer la sintomatología en kindergarten aun al efectuar solamente grandes trazos al dibujar.
SINTOMATOLOGIA
1. Síntomas generales:
a. Fotofobia
b. Problemas cuando se encuentran frente a fuentes luminosas (Televisión, monitores de computadora, luz artificial en la noche)
c. Cefalea.
d. Mareos.
e. Diplopía ocasional.
2. Motricidad fina y escritura
a. Poca habilidad para la pintura y cortar con tijeras
b.Reaccionan en forma agresiva contra el trabajo de otros compañeros.
c. Mala escritura con consonantes de diferentes tamaños, no mantienen línea de escritura.
d. Poca concentración en clase y estudio.
e. Lentos en la escritura demasiado rápidos y superficiales en lo que leen.
3. Motricidad gruesa.
a. Inseguros para jugar con pelotas.
b. Problemas en movimientos y en coordinación.
c. Mala orientación en el espacio.
4. Lectura
a. Inventan letras y palabras al leer.
b. Se equivocan de renglón.
c. Se fatigan muy rápidamente.
d. Poca lectura comprensiva.
e. Rechazan la lectura.
Presentaré parte de un estudio que efectuamos en El Salvador para hacer mas objetivo el tema. Fueron examinados 865 pacientes con heteroforias sintomáticas. Es de hacer notar que todos los pacientes habían recibido su graduación óptica de lentes sin obtener mejoría de su cuadro clínico por el cual había consultado.
Se analizan los resultados en las siguientes gráficas:

Gráfica 1.
En la grafica 1 se muestran los grupos de edades de los 4 a los 40 años que presentaron sintomatología. Se puede observar que el 86% eran menores de 20 años. Sin embargo es de hacer notar que en los últimos tiempos y debido al uso masivo de computadoras, teléfonos, videos y juegos con pantallas, existe un aumento de síntomas en personas arriba de 20 años.
62.4% de todos los evaluados eran del sexo femenino.

Gráfica 2
TIPOS DE HETEROFORIAS

Gráfica 3
Los tipos de Heteroforias más frecuentemente encontradas se muestran en la gráfica 3. Como se puede observar no se pudo encontrar ningún paciente con cicloforias. El mayor número de personas presentan Exoforias en un 68%.
En las gráficas siguientes se analizan los resultados obtenidos de los diferentes síntomas mas frecuentes presentados por los pacientes en el estudio.

Gráfica 4
La cefalea es de los síntomas más molestos y frecuentes que presentan las personas que padecen de Heteroforias sintomáticas (Patoforias). La cefalea siempre va relacionada en forma directa al uso de los ojos y se alivia o desaparece al descansar o dormir. El rendimiento de un estudiante o un trabajador disminuye notablemente en el transcurso del día. Puede ser causa de accidentes al manejar carros o pilotear aviones e incluso afectar peligrosamente a soldados en combate.
Muchas de estos pacientes acuden al oftalmólogo u optometrista quienes si no tienen los conocimientos adecuados del tema, no podrán brindar el alivio que el paciente requiere.

Gráfica 5
El 97% de pacientes con heteroforia presentan problemas de lectura. Este síntoma es de tener muy en cuenta sobre todo cuando las personas se encuentran en las edades escolares y universitarias o si pasan mucho tiempo en trabajo de escritorio como contadores, dibujantes, personas que trabajan en artes gráficas, etc.
Los niños en edades escolares generalmente rechazan la lectura y todo trabajo que tenga que hacerse a la distancia de trabajo de escritorio. Esto tiene como consecuencia que los estudiantes que presenta una heteroforia sintomática sufren retraso en el aprendizaje y son catalogados como haraganes y mediocres.

Gráfica 6

Gráfica 7
La televisión y en los últimos años los monitores de computadoras, producen síntomas astenópicos por aumento de las heteroforias. La resolución de las pantallas y el trabajo con los monitores producen cambios acomodativos y de adaptación constante que desencadenan problemas de fusión tanto motores como sensoriales.
El 96.5% de todos los pacientes se quejaron de molestias con cualquier tipo de luz que llegaba a sus ojos, no importando si esta era artificial o natural. Una de las quejas muy frecuente era cuando se encontraban manejando de noche. Casi todos los adultos necesitaban usar gafas de sol. Aquellos que trabajaban frente a monitores de computadora en su trabajo refirieron que la claridad de la pantalla le producía además cefalea.

Gráfica 8
Al interrogar a los estudiantes el 75.1%, refirieron molestias durante la lectura debido a que constantemente sufrían períodos de desconcentración ya que se saltaban de renglón al leer el texto o simplemente volvían a leer el mismo.
Lógicamente necesitan mucho más tiempo al momento de hacer las tareas escolares.
Todos estos pacientes tienen problema con la lectura comprensiva y son referidos al psicólogo para terapia educacional.

Gráfica 9
Se presenta en la gráfica 9 las desviaciones a 6 metros en grados (1 grado = 2 dioptrías prismáticas). El 50% de todos los pacientes con esoforias presentaron una desviación de más de 2 grados.

Gráfica 10
La exoforia es la más frecuentemente encontrada en la población en general y la mejor tolerada. Los síntomas de la exoforia son también menos molestos. Tiene sin embargo, una característica que no la poseen las otras heteroforias: Cuando una exoforia de cerca es compensada por una convergencia acomodativa produce pseudo miopía. Debido a lo anterior es indispensable un adecuado estudio sensorial y motor en todos aquellos niños que buscan al oftalmólogo con síntomas de miopía.
En especial cuando no existe historia familiar del padecimiento

Gráfica 11
m
En esta gráfica se ha utilizado la nomenclatura alemana para las desviaciones verticales: el signo +VD se refiere al ojo derecho hacia arriba y -VD el ojo izquierdo hacia arriba.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las heteroforias se efectuará después de haber descartado como causa de la sintomatología del paciente cualquier otro u otros factores visuales, físicos, psíquicos y del ambiente de trabajo o de estudio de cada caso en particular.
Se recomienda corregir con lentes cualquier vicio de refracción existente por pequeño que éste sea. Corregir cualquier causa neurooftalmológica sobre agregada, factores de stress y de personalidad.
En el presente trabajo se indicaron graduaciones prismáticas en los lentes para brindarle al paciente la mejor y más completa visión binocular obtenible para el normal desempeño de sus labores cotidianas.
Es cierto que el uso de correcciones prismáticas en lentes ha sido y sigue siendo un tema de muchas discusiones en el mundo (7,8). En lo personal estoy convencido que el uso de prismas cuando el caso lo amerita, es de suma utilidad y muchas veces, lo único que ayudará al paciente.

Gráfica 12
Graefe dijo que cada paciente posee una energía muscular individual o sea que el paciente con heteroforia no necesariamente padecerá de síntomas por lo que solamente se aconseja prescribir los prismas en personas con patoforias.
Bielschowsky en 1906 recomendó que para alcanzar el mayor grado posible de la relajación de inervación compensatoria, se deberá recetar prismas con aumento gradual tanto como el paciente conserve su visión binocular en todas las direcciones de la mirada. En todos los pacientes del presente trabajo hemos seguido las recomendaciones de Bielschowsky habiendo obtenido excelentes resultados no solo en la mejoría de los síntomas sino también se evitan los efectos colaterales de los prismas.
En algunos pacientes se efectuó en el transcurso del tiempo, un aumento gradual e individual de la graduación prismática, llegando un porcentaje de ellos a necesitar tratamiento quirúrgico del problema. En lo personal, recomiendo cirugía si sobrepasa los 5 grados de desviación (10 dioptrías prismáticas) y cuando después de 6 meses, no ha necesitado un nuevo aumento de prismas. Cuando sobrepasa las 5 dtpr. yo uso los prismas fresnel hasta haber alcanzado la desviación fórica máxima, para evitar así, el exagerado peso de grandes graduaciones prismáticas en cristal o plástico sobre la nariz.
Conclusiones:
- Las heteroforias son frecuentes en el ser humano.
- Solamente el 10% de las personas con heteroforia
- presentan sintomas,
- Los síntomas que producen las heteroforias afectan el
- normal aprendizaje escolar y el rendimiento en el trabajo.
Por lo anterior es de suma importancia desde el punto de vista socio-económico el descubrir y tratar a tiempo este problema. - El tratamiento con prismas es aconse jable cuando se trata
de una patoforia. - Todos los pacientes experimentaron alivio de todos los
sintomas con el uso de prismas. - La cantidad de prismas debe de ser evaluado en cada caso
en particular. - En el 43% de los pacientes pueden necesitar un aumento de su graduación prismática. Factores como el stress, trabajo frente a monitores de computadora por largos períodos de tiempo, vicios de refracción no corregidos pueden ser causantes de descompensaciones de forias.
- Casi el 16% de nuestros pacientes llegaron a necesitar corrección quirúrgica del problema. En todos esos pacientes no se ha comprobado recaídas.
BIBLIOGRAFÍA
1 DUKE-ELDER: Ocular motility and strabismus. System of ophthalmology.
London. 1973
2 Hamburger, F.A.: Die Stellungs- und Bewegunsanomalien des augenpaares.
Den Augenarzt. 1978.
3 Perez Llorca, J. Asthenopie bei arbeiten in der Schiffsbauindustrie. Klin.
Mb. Augenheilkunde 166 (1975)
4 Bielschowsky, A: Ueber latente Gleichgewichtsstoerungen der Augen. Dtsch. Ophtalmol (1904)
5 Bielschowsky A.: Die relative Ruhelage der Augen. Ber. Dtsch. Ophthalmol.
(1913).
6 Motsch S. Muelehndyck, H. Investigation to defferntiate dyslexia from reading disabilities caused by ocular disturbances. Join Meeting European Strabismological Association. Barcelona 14 – 16, 2000.
7 R Helmut Goersch. Winkelfehltsichtigkeit mit Fixationdisparation. Berlin
- Schwerdtfeger, Gesine. Augenklinik Giessen.
- J. Lang. Strabismus. Verlag Hans Huber.
- Heteroforias en soldados en combate. V. Quintanilla. Presentado en H.
Militar. San Salvador. 1988
- Gené, Montalt y Lopez, Estudio del Reflejo Visupostural.
- Costenbader F.D. Clinical course and manegement of esotropia Strabismus Ophthalmological Symposium II., St. Louis, 1958, pp 325-353.
13 Mühlendyck, H Schwerdtfeger, G.
Konvergen bei juveniler
Akkomodationsschäche. Schielen 1980; 12: 117 – 128.
14 ühlendyck, H. Symtoms and treatment in hipoaccomodation cases.
Proc. Int. Symposium of Strabismus and Ambliopia, Tel Aviv, Israel.
April 1985. ( Acta strabologica, 25 – 30).
15 Quintanilla, V. Rivas, M. Diagnóstico y tratamiento en el Sindrome de
Hipoacomodación Juvenil (presentación de 171 casos). I Conclave Omniquirúrgico. San Salvador.Septiembre 1995
16 Quintanilla, V. Sindrome de Hipoacomodación Juvenil en El Salvador. Expo Visión Vol. 1 Septembre 1997
17 Schahar, R et al. A Physical Model Demostrating Schahar’s Hypothesis of Accomodation Annals of Ophthalmology. 1994
NO OLVIDEMOS QUE:
“EL FUTURO DE CADA PERSONA ES EL PRESENTE DE CADA NIÑO” Victor Quintanilla.