CIRUGIA LASIK

Publicado: 27 agosto, 2013 en CIRUGIA LASER

El Salvador siendo pionero en Centroamérica en el tratamiento de Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo (Vicios de Refracción), ofrece a UD un mundo a descubrir sin anteojos o lentes de contacto con la técnica de LASIK. Dos décadas que tecnológicamente hablando, han provocado un tremendo avance en la precisión al corregir los errores de la visión.

 

Con el tratamiento de LASIK se corrigen todos los defectos con más precisión, exactitud y duración que con el método quirúrgico antiguo llamado Queratotomía Radial.

 

La técnica de LASIK o Queratomileusis in situ asistida con láser, permite cambiar la forma de la cornea corrigiendo así, los defectos de enfoque en las personas.

El procedimiento se efectúa colocando gotas anestésicas en los ojos para luego proceder al tratamiento de la cornea con luz de rayos láser por medio de una computadora, procedimiento de unos pocos minutos de duración siendo totalmente indoloro sin hospitalización ni vendajes.

Deberá utilizar gotas de lubricantes oculares, antibióticos y antiinflamatorios por un periodo relativamente corto.

 

Siempre se ha dicho que la edad mínima para hacer un tratamiento Lasik debe ser de 18 años, ésto ha generado mucha controversia, pero actualmente se está efectuando dicho procedimiento hasta en niños de 2 años. Se debe decir que estos casos no son la regla y deben de ser escogidos muy minuciosamente. En mi experiencia personal he operado a 25 pacientes menores de 16 años y en ninguno de ellos hemos tenido problema alguno, incluyendo a una paciente operada hace 14 años (11 años de edad), estando hasta la fecha sin nada negativo que reportar.

 

Describiremos brevemente las indicaciones, el procedimiento, las restricciones y las contraindicaciones de la cirugia refractiva.

 

El Lasik es un procedimiento quirúrgico ambulatorio que tarda un promedio de 10 a 15 minutos por ojo y que se efectúa bajo anestesia tópica usando gotas solamente.

Antes de efectuar el tratamiento, se debe de hacer una evaluación oftalmológica completa que incluye la toma de visión, graduación exacta de lentes, toma de presión intraocular evaluación del fondo del ojo. Posteriormente se debe efectuar un estudio de la topogafía corneal, su espesor y su estructura –de preferencia con el Pentacam- para poder determinar la salud de esa córnea y poder así asegurar un mejor resultado visual.

 

INDICACIONES

Son candidatos todos aquellos pacientes que tienen miopía, hipermetropía y astigmatismo. La presbicie aún no es corregible con laser para que ambos ojos miren claro de lejos y cerca sino que, se puede usar un método llamado “Monovisión” esto es, un ojo queda viendo bien de lejos y el otro para leer. Este último procedimiento puede causar en muchos pacientes problemas de fatiga visual y dolores de cabeza.

PROCEDIMIENTO

 

Después de anestesiar el ojo con gotas, se procede a marcar la cornea con tinta hidrosoluble como referencia posterior. Se coloca un pequeño aparato de succión el cual, ademas de la función de asegurar que el ojo no se mueva, sirve para colocar el microquerátomo. Una vez colocado éste, se procede ha efectuar un corte muy delgado en las dos primeras capas de la córnea llamado “Flap”. Separando ese flap, se hace el tratamiento con láser modificando o tallándola según el defecto a corregir. Se coloca el flap en su sitio sin suturas y el procedimiento está completo sin dolor alguno.

 

 

   

 

  

 

 

CONTRAINDICACIONES GENERALES

 

  • Diabetes.
  • Embarazo o mujeres que se encuentren en los 6 primeros meses post parto.
  • Las personas que tengan ojo seco COMPROBADO.
  • Graduaciones inestables de lentes que varíen en períodos cortos de tiempo.
  • Personas con irregularidades ó degeneraciones corneales como Queratocono, Degeneración Marginal Pelúcida. Etc.
  • Personas con córneas muy delgadas menores de 500 micras.
  • Personas que no estén convencidas completamente del beneficio que obtendrán con el tratamiento.
  • Personas que hayan padecido de infecciones por virus Herpes en cualquier parte de su cara.

PARA MAYOR INFORMACION SOBRE PROCEDIMIENTO, BENEFICIOS, RIESGOS … CONSULTENOS

GLAUCOMA

Publicado: 27 agosto, 2013 en Sin categoría

Es un grupo de enfermedades del ojo que no producen síntomas y que puede terminar con la pérdida completa de la visión.

Uno de los factores de riesgo más importante para el diagnóstico de glaucoma es la elevación de la presión intraocular, aunque sabemos en la actualidad que existen otros muchos factores responsables del daño visual. Se puede considerar para fines prácticos, que el valor normal en el ser humano no debe de exceder a los 20 mm de mercurio. Fig, 1

Fig.1

Cuando la presión se mantiene elevada por tiempo prolongado se daña el Nervio Óptico causando una atrofia o muerte de las fibras nerviosas llevando a una ceguera. Fig2. y 3.

Fig. 2 Nervio Optico normal

Fig 3 Nervio dañado por Glaucoma

Por regla general se dice, que el riesgo más grande de padecer de Glaucoma se encuentra en las personas mayores de 40 años, aunque se puede dar a cualquier edad.

Quienes presentan mayor chance de padecer de Glaucoma?

· Todas aquellas personas por arriba de los 40 años.

· Aquellas personas con historia de Glaucoma en la familia (padres, abuelos, tíos, hermanos, etc.)

· Pacientes con problemas circulatorios en las extremidades inferiores.

· Pacientes con Diabetes.

· Los que padecen de Miopía.

· Todos los que han padecido de traumas, heridas e infecciones o inflamaciones intraoculares.

TIPOS DE GLAUCOMA

· Glaucoma de ángulo abierto o glaucoma simple.

· Glaucoma de ángulo estrecho el cual puede producir el llamado “ataque agudo de glaucoma”.

· Glaucoma congénito.

· Glaucoma secundario.

Para poder entender la diferencia entre el glaucoma de ángulo abierto y el estrecho, vamos a explicar en palabras sencillas sobre el control de presión intraocular en el ojo del ser humano. Dentro del ojo existe en su parte anterior el Cuerpo Ciliar que se encarga de producir el Humor Acuoso. Este líquido pasa a través de la pupila y es absorbido en el llamado Angulo de la Cámara Anterior. Este ángulo es el encargado de la expulsión o drenaje del líquido producido. Si se produce una cantidad definida de Humor Acuoso, esa misma cantidad debe ser drenada para mantener así un equilibrio de la presión normal que el ojo necesita para su normal funcionamiento. La presión aumenta cuando es producido mayor cantidad de líquido del expulsado. Figs. 4

Fig. 4

Glaucoma de Angulo Abierto o Simple.

Es el más frecuente de todos los glaucomas. Se produce por el deterioro progresivo del sistema de eliminación del humor acuoso. La enfermedad se presenta de una forma muy lenta sin producir sínt                                                                                                             

                                                                                    

Fig. 5 Angulo abiento                                                                        Fig. 6 Angulo estrecho

GLAUCOMA CONGENITO.

Se produce como consecuencia de un desarrollo defectuoso de las vías de salida del humor acuoso. En las primeras semanas o meses de vida, el niño va a presentar lagrimeo y fotofobia (No soportan la luz por muy débil que sea). El ojo, como consecuencia del aumento de presión en su interior, va aumentando de tamaño. Todos estos niños tienen ojos mucho mas grandes que el resto de los recién nacidos de la misma edad.

DIAGNOSTICO

Recordemos que la mayoría de las personas que padecen de glaucoma no se quejan de ningún síntoma, es por eso que recomendable un EXAMEN POR EL OFTALMOLOGO por lo menos una vez por año. El médico efectuará los siguientes estudios para el diagnóstico adecuado:

· Tonometría o medida de la presión intraocular. Este procedimiento es sencillo e indoloro. Fig. 7

Fig. 7

· Gonioscopía para comprobar, en caso de sospecha de glaucoma, a que tipo pertenece.

· Campimetría o exploración del campo visual. Este examen es indispensable para ayudar a evaluar en verdadero estado del nervioóptico.

· Exámen digitalizado de las fibras del Nervio Optico realizado por diferentes tipos de aparatos como el OCT, Heidelberg, etc.

TRATAMIENTO

Entre mas temprano se descubra el glaucoma y mas temprano se inicie y SE CUMPLA ESTRICTAMENTE el tratamiento, menos riesgo de daño del nervio habrá. De aquí la importancia de las visitas periódicas al Oftalmólogo.

La progresión del daño al nervio óptico, se evita manteniendo la presión intraocular en cifras normales además de corregir lo mejor posible todos aquellos problemas circulatorios con alteraciones de la presión arterial, hipotensión arterial durante el sueño, todo tipo de arritmias cardíacas, alteración en los niveles de colesterol, triglicéridos y sobre todo de la Diabetes.

Cuando el oftalmólogo realiza el diagnóstico, va a decidir entre el tratamiento médico o quirúrgico, dependiendo por una parte del tipo de glaucoma (hay algunos glaucomas que únicamente responden al tratamiento quirúrgico, el congénito por ejemplo) y por otra de la situación de mayor o menor gravedad del nervio óptico en el momento del diagnóstico.

Tratamiento médico

En gran número de los casos, es muy probable que la enfermedad se mantenga bajo control con la utilización de colirios antiglaucomatosos. Existen en el mercado una gran variedad que se pueden utilizar solos o en combinación de varios de ellos.

Tratamiento quirúrgico

Existen dos modalidades de cirugía, la realizada con láser y la intervención quirúrgica propiamente dicha.

Tratamiento con láser. En el glaucoma crónico, el láser aplicado en la zona que se encuentra obstruida e impide el paso del humor acuoso, permite mejorar la salida de este, disminuyendo de este modo la presión intraocular. Este procedimiento es llamado Trabeculoplastía. Es poco eficaz en los jóvenes y en los casos graves.

En el glaucoma agudo, la aplicación de láser para realizar un orificio en el iris que comunica las cámaras anterior y posterior del ojo. En dichos casos el procedimiento es muy efectivo. Este procedimiento que se conoce por Iridotomía.

Trabeculectomía: Es la técnica quirúrgica de elección para aquellos casos diagnosticados en fases muy avanzadas o cuando se ha fracasado con el tratamiento médico o la cirugía láser. La operación consiste en la creación de una nueva vía de salida para que el humor acuoso abandone por ella el globo ocular y se mantenga así la presión en límites normales.

Implantación de válvulas especiales para el drenaje del Humor Acuoso.

Se debe hacer hincapié, que no importa el tipo de glaucoma ni el tipo de tratamiento que un paciente reciba, requiere una vigilancia y seguimiento permanente de la presión intraocular, campo visual y estado del nervio óptico.

 

Cada dia es mas imprescindible y necesario el uso de una computadora u ordenador en el diario vivir. No solamente depende gran cantidad de trabajos y profesiones sino que, en los hogares modernos se poseen 1 ó varios de esos aparatos. Las escuelas y universidades envían por medio de internet, trabajos y evaluaciones. Se investiga ya no en las bibliotecas sino que a través de internet.

Así como cada día se hace mas indispensable, también cada día se está viendo en la práctica oftalmológica a pacientes que se quejan de fatiga visual (Astenopia) y problemas de mala posición corporal con el uso prolongado de la computadora.

Se relaciona cada vez con mas frecuencia ciertos trastornos de enfoque (Acomodación) y de problemas binoculares (Heteroforias y problemas de convergencia) Véase en la sección de “Problemas de lecto – escritura”.

Los niños están ocupando los ordenadores desde temprano en la vida y cada vez hay mas facilidades para accesar a uno de esos aparatos. Solo en Estados Unidos hay mas de 54 millones de niños en edad escolar que usan una computadora cada día. De esos estudiantes el 25 al 30% necesitan lentes graduados para trabajar cómodamente y con seguridad.

Por otro lado, el 75% de los empleados que trabajan en oficinas tienen un monitor en su escritorio y el 90% de los usuarios de estos monitores sufren de fatiga ocular.

Sentarse frente al monitor por horas diariamente producen un stress grande al sistema visual de las personas y se cree cada vez con mas certeza, que también aumenta la posibilidad de crear miopía y aumentar la ya existente.

 

No podemos prohibir el uso de las computadoras a los estudiantes y en los trabajos, pero si podemos dar algunos consejos prácticos para fatigarnos menos y rendir mas y mejor.

 

Con respecto a los adultos el uso de los ordenadores se complica un poco en muchos casos ya que, un trabajador ocupa un espacio de trabajo ya construido y en la mayoría de los casos esos puestos de trabajo no están de acuerdo con las necesidades del trabajador.

SINTOMAS

 

OCULARES

 

CANSANCIO OCULAR O ASTENOPIA

CEFALEA ODOLOR DE CABEZA.

DOLOR OCULAR.

OJOS ROJOS.

LAGRIMEO.

VISION BORROSA OASIONAL.

DIPLOPIA O VISION DOBLE PASAJERA.

 

NO OCULARES

 

 

 

Existen numerosos síntomas no oculares que se relacionan a la mala

posición de nuestro cuerpo durante el trabajo con los ordenadores. Podemos tener molestias en cuello, hombro, brazos, columna vertebral, piernas, etc.

CONSEJOS PARA USO DE COMPUTADORAS EN NIÑOS:

Antes de iniciar clases cada año, todo niño debe ser examinado por el oftalmólogo pediatra con entrenamiento y conocimiento del tema para evaluar el estado tanto acomodativo como de visión binocular.

Todas aquellas personas que tengan contacto académico con el paciente, padres, maestros, sicólogos escolares, etc., deben estar atentos por cualquier disminución en el rendimiento en los estudios, dolores de cabeza relacionados con los estudios y uso de monitores, ardor y enrojecimiento de los ojos…

Recordemos que estamos tratando con niños, esto quiere decir que el lugar donde se tiene la computadora no debe estar adaptado para un adulto.

La posición del monitor debe siempre estar a 20 – 25 grados abajo de la línea visual y a medio metro de la cara del niño.

 

Presentamos algunas gráficas que pueden ilustrarnos sobre los cuidados que debemos tener en nuestros puestos de trabajo y estudio mientras trabajamos frente a un computador

 

                                                                                      
                                                                             

DEFINICION: Síntomas que se sufren por el esfuerzo voluntario del aparato visual para aclarar la vista por ajustes ineficaces.

El sistema visual del ser humano es extremadamente complejo y se divide en Sistema Aferente (todas aquellas partes encargadas de llevar los estímulos desde el ojo al cerebro) y Sistema Eferente (Encargadas de la ejecución de órdenes cerebrales para efectuar funciones visuales).

Todas las partes involucradas en “el acto de ver”, deben funcionar adecuada y coordinadamente para hacer posible el aprovechamiento de toda la información captada por ambos ojos. Cuando uno o varios órganos o partes del sistema visual no funcionan o funcionan inadecuadamente, nos quejamos de ASTENOPIA.

Como se dijo antes, el sistema visual del humano es extremadamente complejo y posee las siguientes funciones:

  1. ACOMODACION (*)
  2. FUSION MOTORA
  3. FUSION SENSORIAL
  4. CONVERGENCIA
  5. ESTEREOPSIS
  6. COORDINACION MUSCULAR
  7. PERCEPCION ESPACIAL

Los cambios en las condiciones de vida del ser humano ha variado tanto y tan rápidamente que el organismo no ha podido adaptarse a todos esos cambios en el mismo período de tiempo.

La rutina diaria desde los primeros años de vida es casi solamente el uso de nuestro sistema visual para la visión cercan, leer, escribir, manualidades, computadora, teléfonos celulares, juegos de video, etc.. Lo anterior ha hecho que en los últimos 30 ańos, estemos fatigando nuestro sistema visual mucho mas que en toda la existencia de la humanidad. Sumemos a lo anterior el stress diario, la mala iluminación en nuestros lugares de trabajo, inadecuada alimentación y nuestra ignorancia con respecto al tema.

No podemos detener el rumbo del “progreso” y por ende, debemos estar atentos a síntomas que podrían indicarnos que tanto nosotros como nuestros hijos podamos padecer de Astenopia.

 

MANIFESTACIONES:

 

  • NO OCULARES
  • OCULARES

 

MANIFESTACIONES NO OCULARES

 

FISICAS:

-Cambios en el electroencefalograma.

-Aumento de frecuencia cardíaca.

-Cambios de frecuencia respiratoria.

PSIQUICAS:

-Ansiedad.

-Angustia.

-Irritabilidad.

-Depresión.

-Fatiga.

 

 

 

MANIFESTACIONES OCULARES. Dependen de:

-Estado del sistema Sensorial/Motor.

-Uso de los ojos.

-Estado general del paciente.

 

CAUSAS

1. Disturbios de la Acomodación:

-Errores de Refracción (*).

-Problemas de la Acomodación (*).

 

2. Disturbios binoculares sensorial/motores:

-Heteroforias (*).

-Insuficiencia para fusionar.

-Problemas de convergencia.

3. Vicios de refracción no corregidos o mal corregidos (*).

4. Ambliopía (*).

5. Nistagmo latente.

6. Disturbios Psíquicos.

 

SINTOMAS

  • Se frotan frecuente los ojos, parpadeo frecuente y fruncen el seño.
  • Cefalea.
  • Ardor de ojos y lagrimeo.
  • La lectura produce fatiga y sueño.
  • Enemigos de las manualidades.
  • Fotofobia frecuente.

Los pacientes con Astenopia tienen los síntomas

Relacionado con:

  • Trabajo ocular de cerca.
  • Trabajo ocular prolongado.
  • Objetos de fijación en movimiento.
  • Debilidad corporal.
  • Labilidad psíquica.
  • Mala iluminación durante el trabajo

(*) Véase en artículos publicados anteriormente en este mismo blog.

 

 

Todos vivimos en el mundo con dos fases de luminosidad, el día y la noche. La luz solar es fuente de energía calórica y es beneficiosa tanto para las plantas, animales y el ser humano. La exposición al sol es para nosotros indispensable para la absorsion de calcio y es la luz solar la principal fuente de vitamina D para el mantenimiento de huesos fuertes y sanos.

La luz solar, por otro lado, es la mayor fuente de rayos ultravioleta que atraviezan sin problemas la capa de ozono. El abuso a la exposición de rayos ultravioleta puede producirnos, cataratas, conjuntivitis, quemaduras en la retina, varios de tipos de cáncer, sobre todo el Melanoma.

Es bien conocido el espectro luminoso en el cual se colocan la luz visible por el ser humano que va desde el color violeta hasta el rojo. Hay dentro del espectro también rayos de luz inperceptibles para nuestros ojos: INFRAROJOS Y ULTRAVIOLETA.

Existen 3 tipos de rayos ultraviolea

  • · RAYOS A: Responsables de la mayor parte de nuestra exposición al sol pudiendo provocar envejecimiento de la piel y arrugas así como causa de cáncer de la piel.
  • · RAYOS B: Provocan cataratas y quemaduras en la conjuntiva y retina. Productor de Melanoma por la exposición solar exagerada sin protección antes de los 20 años. La capa de ozono detiene gran cantidad de estos rayos.
  • · RAYOS C: LOS MAS PELIGROSOS Y DAÑINOS pero afortunadamente estos no atraviesan la capa de ozono y no llegan a la tierra.

FUENTES NATURALES DE RAYOS UV: Son el sol y algunas estrellas.

FUENTES ARTIFICIALES:

  • • Sistemas industriales de rayos ultravioleta.
  • • Solarios, aparatos ocupados para el bronceado artificial de la piel.
  • • Lámparas de luz negra que se ocupan para desinfección en salas de operaciones y en discotecas.
  • Laser ultravioleta y últimamente en el Crosslinking, tratamiento para el Queratocono.

 

Entre mas cerca nos encontremos del Ecuador de la tierra más protección debemos adoptar para evitar lesiones graves y permanentes. Es de hacer notar QUE LA RADIACION SOLAR ES ACUMULATIVA durante la vida, si no protegemos a los niños hoy, cuando adultos padecerán de múltiples enfermedades oculares.

¿Dónde se multiplican los efectos de la radiación solar?

 

1. En la nieve: Los rayos UV se reflejan en su superficie, aumentando sus efectos en un 80%.

2. En la arena: Si tomamos el sol en la playa, los rayos inciden un 25% más sobre nuestra piel.

3. El agua: Mientras nos bañamos, aumentan un 10% los efectos de los rayos UV a causa del reflejo del agua.

4. El césped: En este caso, aumenta un 5% la incidencia de los rayos solares.

QUE HACER

  • · Evite que su hijo permanezca sin protección solar entre las 10 am y 4 pm, que es cuando hay mayor penetración de rayos ultravioleta que alcanzan la superficie de la tierra. Use ropa con tejido espeso, y lentes con protección ultravioleta o UV.

La Comunidad Europea (CE) recomienda que la absorción ultravioleta se indique en los lentes con la palabras 100% UV PROTECTION OUV 400 nm.

Algunos especialistas recomiendan no ponerle gafas de sol al niño hasta que sus ojos estén bien desarrollados, otros las aconsejan porque el sol es peor que cualquier efecto que puedan tener los cristales.

Si las usas con precaución, cuando es necesario facilitarás la visión del bebé sin consecuencias (si se las pones todos los días en cuanto el niño sale a la calle podría desarrollar fotofobia, es decir, alergia al sol).

 

ESTRABISMO

Publicado: 13 agosto, 2013 en ESTRABISMO
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En términos simples, es la desviación de los ojos de la posición normal paralela.

El problema puede estar presente desde el nacimiento, aparecer en los primeros meses o años de la vida o ser consecuencia de algún problema orgánico.

El estrabismo verdadero o manifiesto puede observarse hacia adentro (Esotropia Fig. 1), hacia afuera (Exotropia Fig.2), hacia arriba (Hipertropia Fig 3), hacia abajo (Hipotropia Fig. 4), oblicuos y especiales. Es de aclarar que frecuentemente existe una mezcla de diferentes tipos de desviaciones en un mismo paciente.

 

Un paciente puede alternar la desviación de los ojos (por momentos el ojo derecho y por momentos el izquierdo), o desviar siempre el mismo ojo.

 

CLASIFICACION

Por lo general se puede clasificar como

  • Paralítico y no paralítico.
  • Congénito y adquirido.

Es de hacer notar que, la inmensa mayoría de los estrabismos no son paralíticos o sea que, los músculos del ojo y sus nervios funcionan adecuadamente, contrario a la creencia popular de que estrabismo siempre es causado por mal funcionamiento de los músculos y nervios.

DIAGNOSTICO

El ser humano en los primeros 3 meses de vida NO tiene la capacidad de fijar un objeto en forma constante por la falta de madurez del sistema nervioso central, pero NO desvía la mirada o sea que el estrabismo NUNCA se considera normal. Cualquier duda al respecto debe de ser aclarada por un oftalmólogo especializado en la materia (Estrabólogo), el cual podrá diferenciar entre un verdadero estrabismo o falta de fijación considerada normal para la edad.

No existe error mas grande para el futuro visual de un niño con estrabismo, que perder tiempo para el diagnóstico y tratamiento adecuado. Lamentablemente es frecuente escuchar el siguiente consejo: “Esperemos a que el niño crezca para iniciar el tratamiento”. La pérdida de tiempo puede significar que el paciente no desarrolle nunca la visión normal del ojo desviado ni la visión binocular ni estereoscópica, sufriendo así de problemas en la motricidad gruesa y fina, obstaculizando el normal aprendizaje académico.

TRATAMIENTO

– Lentes.

SIEMPRE debe ser como primer y primordial paso la medición y prescripción de lentes graduados bajo gotas de atropina para uso constante. Los lentes son recetados con tres objetivos básicos.

  • Ayudar al paciente a mejorar su visión.
  • Quitar el esfuerzo que el sistema visual hace para ver claro.
  • Ayuda al oftalmólogo a efectuar el diagnóstico exacto del tipo de estrabismo.

– Oclusión con parches.

Cuando el médico lo considere necesario, indicará tapar en forma alterna los ojos con parches especiales para el caso, con el objetivo de preservar o mejorar la visión.

– Cirugía.

El estrabólogo determinará en cada caso, sobre la necesidad de cirugía, pudiendo efectuarse ésta en uno o en ambos ojos, En algunos casos podrá ser necesario mas de un procedimiento quirúrgico.

Independientemente de la clase de estrabismo, del tipo de tratamiento efectuado y del buen resultado quirúrgico obtenido, todo paciente deberá ser evaluado en forma periódica por el estrabólogo por varios años, debido que, mientras el sistema visual no alcance la madurez de un adulto, existe el peligro de perder visión de un ojo.

Se recomienda visitar al médico cada 6 meses después de haber efectuado la cirugía

Cada día se perfeccionan las técnicas quirúrgicas y los aparatos para la cirugía de catarata y cirugía refractiva y cada día también aumenta el número de pacientes que se someten a este tipo de cirugía. Paralelamente se están presentando en la consulta estrabológica también un aumento en el número de pacientes con una variedad de síntomas astenópicos que no tenían o que no habían manifestado tener antes de la cirugía. Todos estos pacientes relacionan el aparecimiento o aumento de los síntomas después de que fueron sometidos a alguno de los procedimientos quirúrgicos antes mencionados. Debido a lo anterior me he atrevido a escribir estas líneas y poder así dar algunos consejos a los cirujanos de catarata y cirujanos refractivos con el fin de evitar a todos aquellos pacientes descontentos con los resultados de su visión binocular posterior a ciertos procedimientos quirúrgicos modernos.

El síntomas mas molesto después de cirugía de catarata o cirugía refractiva es la diplopia la cual representa un problema gigantesco tanto para el paciente como para el oftalmólogo.

CATARATA

Si tenemos un paciente entre 6 y 16 años con una catarata traumática, tenemos un potencial peligro para que éste se queje de diplopia postoperatoria debido que al producirse la opacidad pierde la capacidad de fusionar las imágenes sin tener ya la posibilidad de formar un escotoma de supresión, sobre todo si no es implantado un lente intraocular. Por lo antes dicho, se debe de corregir cualquier causa que impida la estimulación visual normal de la retina lo mas rápidamente posible. En caso de una catarata traumática se deberá efectuar la extracción lo antes posible. Si por cualquier razón no se implanta un lente intraocular, se debe corregir la aniseiconia resultante con un lente de contacto una vez que ese ojo lo permita. Los controles de estos pacientes se deberán efectuar en forma regular y estricta debido a que muchos de ellos por motivos económicos, laborales o simplemente porque tienen problemas con el lente de contacto, no lo usan regularmente pudiendo entonces con el tiempo producirse una exotropia secundaria con el gran peligro de desarrollar una Horror fusionis a pesar que se corrija el estrabismo quirúrgicamente.

Al momento de decidir una implantación secundaria de un lente intraocular, se debe de efectuar una evaluación completa de binocularidad y capacidad para fusionar efectuando la corrección total de la desviación por medio de prismas.

Como proceder entonces, con un paciente quien padece de una desviación ocular y opacidad de los medios transparentes del ojo después de la edad de 20 años. Si al momento de la evaluación en estos pacientes se comprueba que hay una buena función binocular, se debe efectuar primero la corrección quirúrgica del estrabismo para luego hacer la cirugía para corregir el obstáculo visual existente.

Si no se puede demostrar una buena función binocular aún después de aplicar la corrección prismática correspondiente y efectuar las pruebas sensoriales pertinentes, se deberá primero corregir la opacidad (Catarata, opacidades corneales o vítrea), y luego la corrección quirúrgica de la desviación ocular, después de esperar un tiempo prudencial para una cicatrización adecuada de la primera operación.

Es de suma importancia recalcar que si existe la sospecha de ambliopía en estos pacientes, no quiere decir que esa ambliopía lo protegerá del peligro de una diplopia postquirúrgica y del potencial desarrollo de Horror fusionis.

CIRUGIA REFRACTIVA

Las personas que se someten a una cirugía refractiva generalmente son jóvenes, con esto quiero decir que poseen aun gran capacidad acomodativa y que muchos de ellos sufren de problemas neurooftalmológicos que tienen que ver con la convergencia y/o acomodación. Estos pacientes se quejan desde los primeros años escolares de síntomas astenópicos de diferentes grados de intensidad.

Los pacientes que padecen de problemas binoculares reaccionan muy sensiblemente a los cambios refractivos. Todos los pacientes que padecen de síntomas astenópicos y que serán sometidos a una cirugía refractiva (Queratotomía radiada, Lasik, cirugía de la presbicia, etc.), se les deberá corregir primero su problema de binocularidad antes que el refractivo y en algunos casos incluso, no se recomendará dicha cirugía. Es importante analizar, investigar y tratar todos los síntomas que padecen estas personas para poder así asegurarles el mejor resultado posible.

Se debe tener especial cuidado con las heteroforias y los vicios de refracción, debido que pueden desarrollar miopías acomodativas o falsas miopías. En lo personal he tenido pacientes con miopía acomodativa producido por heteroforia hasta de 8 Dptr. Si estos pacientes son sometidos a cirugía refractiva sufrirán una verdadera tragedia por los resultados que se obtendrán.

En los pacientes con astenopia y grandes astigmatismos se deberá prestar mucha atención en la técnica de la cirugía refractiva por una simple razón: todos los métodos diagnósticos preoperatorios (Pentacam, Topografía corneal, Queratometría, o medición subjetiva del astigmatismo), son efectuados en posición sentados , mientras que al momento de realizar el procedimiento el paciente se encuentra en decúbito dorsal y bajo condiciones de visión monocular pudiendo llevar ese simple hecho a tener cambios considerables en el eje del astigmatismo hasta de 20 grados de variación por cicloforias no diagnosticadas. Es cierto que, los aparatos mas modernos para efectuar cirugía laser (Lasik, Lasek…), ya corrigen este problema, siempre es conveniente tomar las medidas en cada caso en particular.

En aquellas personas con DVD (Desviación Vertical Disociada), Nistagmo latente, paresia leve del VI par, cicloforias latentes y miopías con AC/A altos es recomendable no efectuar ningún tipo de cirugía refractiva.

Todo paciente que será sometido a cualquier tipo de cirugía refractiva deberá tener una evaluación ortóptica completa previa al procedimiento planeado.

No todos los niños al nacer tienen el mismo desarrollo visual aunque las etapas  posteriores de maduración  suelen ser muy parecidas en el ser humano. La vista es considerado el mas importante de los sentidos ya que  brinda la mayor información del medio que nos rodea y colabora en el comportamiento y en el aprendizaje.

Es de suma importancia que juntos cuidemos el normal desarrollo de todas las funciones visuales al ir controlando el buen funcionamiento de éstas.

Trataremos de explicar lo que se conoce hasta hoy del desarrollo visual del ser humano desde el nacimiento.

Aun en el útero el feto responde a estímulos luminosos con movimientos de cierre de los párpados. No nacemos viendo claro ni con detalles ya que la mácula, zona de la retina responsable de nuestra mejor calidad visual, no se encuentra desarrollada al nacer.

Visión al nacer.

La visión al nacer es aproximadamente entre 3% a 5%  del la normal del adulto, eso quiere decir que vemos bultos borrosos y distinguimos movimientos. Nacemos viendo en blanco y negro ya que los conos, responsables de la percepción de los colores aún no se han desarrollado aunque a los recién nacidos les atrae todo lo que brilla.

A las 2 semanas hay una pobre coordinación ocular lo que hace aparentar que el niño tiene  una desviación de sus ojos (estrabismo)..

Primer trimestre.

A partir de la cuarta semana se inicia el seguimiento, por cortos períodos de tiempo, de objetos en movimiento. Se inicia el contraste de colores con mayor énfasis en el rojo y verde, la acomodación (el enfoque de objetos de cerca), y la percepción de profundidades. Mejoran los movimientos oculares horizontales y comienzan los verticales.

El lactante comienza a tener visión binocular, consiste en ver el mismo objeto con ambos ojos al mismo tiempo, lo que conlleva a un mejor manejo de ambos ojos.

Segundo trimestre

Ya se distinguen los colores azul y amarillo. El niño distingue su mano y otros objetos y puede jugar con ellos. A partir del quinto mes coordina su vista y su motricidad.

De 6 a 12 meses.

Por medio de estudios electrofisiológicos modernos se ha demostrado que los ojos tienen ya  una visión prácticamente como de adulto. El niño tiene la capacidad de ver objetos y agarrarlos orientados por lo que mira. Esta es la fase cuando se logra la total coordinación de movimientos y paralelismo ocular, o sea, que en esta etapa ya no debe existir una falsa apreciación de ojos desviados, ambos ojos deben estar rectos (Ortoforia).

Se alcanza el mayor desarrollo de su visión estereoscópica y binocular.

En el primer año de vida el ojo crece de 17mm a 23mm en promedio, lo que significa que en este período se padece de una hipermetropía, la cual no necesita tratamiento. Esta hipermetropía se irá normalizando a medida que el crecimiento del ojo alcance su madurez.

De esta etapa en adelante los ojos y el sistema visual continuará madurando en una forma mas lenta y será parte importante en todo el desarrollo sicológico y de aprendizaje, siendo un factor muy importante en el desarrollo de la personalidad, carácter y calidad de profesional en el futuro.

Es indispensable que el primer examen oftalmológico en un ser humano debe ser efectuado a los 6 meses de edad para poder reconocer  en esta etapa cualquier problema existente.

Se consideran los 2 primeros años de la vida como los mas importantes para el normal  desarrollo de todo el sistema visual, es de extrema importancia aprovechar esa edad para poder tratar los problemas que puedan presentarse.

Lo mas importante es descubrir cualquier causa que pueda producir una AMBLIOPIA (ver este tema en los artículos publicados anteriormente), ya que la mayoría de las causas son tratables si se descubren a tiempo. El período de maduración del sistema visual es alrededor de los 6 a 8 años, esto quiere decir que, entre mas temprano iniciemos un tratamiento, mejor será el pronóstico

El oftalmólogo pediatra determinará según sea necesario el seguimiento adecuado dependiendo de cada caso en particular.

EVITEMOS CUALQUIER INCAPACIDAD VISUAL PERMANENTE

AMBLIOPIA (Ojo perezoso)

Publicado: 12 agosto, 2013 en AMBLIOPIA

El desarrollo normal del sistema visual del ser humano conlleva una infinidad de etapas prácticamente desde el momento de la concepción hasta ya avanzada la infancia. Para que una persona llegue a poseer una “Visión normal” no debe de haber nada que impida, retrase o afecte ese normal desarrollo o sea que las diferentes partes que forman el sistema visual tanto orgánicas (globos oculares, nervios ópticos, cintillas ópticas, corteza cerebral, motilidad ocular, etc.) como sensoriales (Visión, binocularidad, estereópsis, fusión motora y sensorial, acomodación, etc.) se puedan desarrollar adecuadamente.

Antes de entrar en el tema propiamente dicho, creo conveniente hacer una breve reseña del desarrollo visual del ser humano:

Cuando nacemos, el sistema visual es muy limitado. La fijación se presenta en los recién nacidos a término, pero la capacidad de seguir los objetos se desarrolla hasta el segundo mes de nacido. La agudeza visual medida por los Potenciales Visuales Evocados (VEP) es cerca de 20/400. la discriminación de colores y la sensibilidad de contrastes (habilidad de detectar diferentes grados de brillantez), se presenta muy pobremente desarrollados al nacer.

Durante los primeros seis meses de la vida se desarrollan rápidamente el ojo y las vías visuales centrales obteniéndose una agudeza visual de 20/30 a esa edad, esto es debido a la maduración de la retina, la mielinizacón de los nervios y tractos ópticos junto con la corteza cerebral. Pasados los primeros 6 meses el desarrollo del sistema visual se hace mucho mas lento y la mielinización continúa hasta alrededor de los 4 años. La corteza visual continúa su desarrollo hasta el final de la primera década de la vida.

La motilidad ocular es incompleta al nacer pero se desarrolla rápidamente y en forma paralela con la visión. La visión binocular (capacidad para poder ver un objeto al mismo tiempo con ambos ojos) y la estereopsis (integración de imágenes de ambos ojos para producir una sola imagen con percepción de profundidad), pueden desarrollarse solo si ambos ojos de encuentran alineados.

Prácticamente a los 3 meses de edad el niño es capaz de seguir objetos tanto horizontal como verticalmente siempre y cuando ambos ojos se mantengan alineados.

En la siguiente tabla se muestra el normal desarrollo de la visión y de la motilidad ocular:

Fig.1

Qué es Ambliopía?

Existen en la literatura mundial numerosas definiciones de Ambliopía, e aquí algunas:

• Von Grafe (1888): “Condición en la que el médico no ve nada y el paciente muy poco.

• Ciufreda (1990): “Condición unilateral o bilateral en la que disminuye la agudeza visual en ausencia de anomalías estructurales o patológicas, con una o más de las siguientes condiciones, en niños menores de 6 años”:

o Anisometropía.

o Estrabismo convergente o divergente uni o bilateral.

o Ametropía fuerte bilateral.

o Astigmatismo fuerte uni o bilateral.

o Deprivación de imagen (secundaria a obstrucción física de la línea visual, que impide la formación de la imagen en la retina: catarata, cicatrices corneales, vitreo turbio, etc.)

• Awaya (1991): “Retraso en el desarrollo de la función visual”.

Creo necesario recalcar que los 2 primeros años de la vida del ser humano son los más importantes para el desarrollo normal de los órganos y funciones visuales. Si todas las partes anatómicas y sensoriales que participan en el acto de ver, crecen y maduran sin obstáculos, la persona podrá optar por mejores oportunidades en la vida. Quiere decir entonces que la Ambliopía conlleva a problemas sociales y económicos importantes.

Debido a lo anterior, decidimos realizar en El Salvador este estudio con 2 objetivos básicos:

-Tener nuestra propia casuística.

– Probar que el tratamiento de la Ambliopía hecho con conocimiento, tenacidad y perseverancia mejora no solo la visión de nuestros pacientes durante la infancia y juventud, sino también puede mejorar su calidad de vida cuando adultos.

No podemos olvidar que lo que hacemos a nuestros pacientitos lo estamos haciendo para todo el futuro de ellos.

Efectuamos un estudio en El Salvador basado en 1024 pacientes con edades que oscilan entre los primeros meses de vida y 35 años. Presentamos aquí un escueto resumen de los resultados tanto de la etiología como del tratamiento de la Ambliopía.

Gráfica 1

La gráfica 1 muestra en general las diferentes causa de Ambliopía. Correspondiendo el 51% de los pacientes al estrabismo seguido con el 44.4% a pacientes que adolecieron tanto de vicio de refracción fuerte bilateral (23.4%) como anisometropía (21%).

Tanto el estrabismo como los vicios de refracción tratados a tiempo pueden dejar de representar un peligro para el desarrollo visual en la mayoría de los casos. El problema más grande en mi país es que no existe una adecuada cultura de la medicina preventiva ya que el primer examen oftalmológico se hizo entre 6 a 15 años de edad a pesar de presentar los pacientes problemas visibles.

TRATAMIENTO

A la menor sospecha de la existencia de ambliopía en un paciente, se debe iniciar el correspondiente plan de tratamiento

el cual depende de la causa responsable. De nuevo se recalca que, entre mas temprano en la vida se diagnostique y se comience el tratamiento, mejor será el pronóstico visual del paciente.

Creo que el fracaso de muchos pacientes con ambliopía se debe según mi experiencia, principalmente a:

1. Poca experiencia del oftalmólogo.

2. Poca colaboración de los padres y familia en general.

3. Influencia del medio ambiente que rodea a la familia debido a que cada persona que mira al niño expresa su propia opinión del problema según lo que ha escuchado, generando dudas en los padres.

4. Impaciencia de los padres por lo largo que puede resultar el tratamiento.

5. Poco conocimiento de pediatras, médicos en general y optometristas quienes no orientan adecuadamente a los padres.

6. Poca colaboración de maestros y sicólogos cuando el paciente se encuentra ya en la edad escolar.

Estoy convencido que la inmensa mayoría de los pacientes con ambliopía, independientemente de la etiología que la ha originado, mejoran en forma permanente con el tratamiento adecuado.

Todos los pacientes del estudio recibieron siempre los mismos pasos para el tratamiento:

• Graduación o prescripción completa o total de lentes después de efectuada la refracción con atropina por 3 días.

• En los pacientes con estrabismo se le inició al mismo tiempo la oclusión directa y alterna individualizando cada caso en particular. En general se efectuó según la regla: tapar el mejor ojo tantos días como años tenga el paciente, y 1 día el ojo ambliope, alternando. Por ejemplo si el paciente tiene 3 años al momento de iniciar el tratamiento, se le inicia con 3 días de oclusión el ojo no ambliope y 1 día se ocluye el ojo de menor visión hasta lograr una alternancia libre. Luego, se pasa a oclusión de 1 día cada ojo hasta lograr una visión de 20/30 para pasar a usar de las folies de Bangerter (de variadas graduaciones) en el lente frente al mejor ojo.

Cuanto tiempo se debe efectuar la oclusión con parches?

La siguiente gráfica muestra el tiempo requerido en el estudio para obtener la mejor visión posible. El 50% de los pacientes no recibieron oclusión con parches y corresponden estos casos a los que presentaban vicios de refracción sin estrabismo como causa. En el 50% restante sí fue necesario la oclusión alternante teniendo como mínimo una duración de 12 meses y máximo de 24 meses.

Gráfica 2

Existen dos grandes grupos a tener en cuenta para el pronóstico visual después del tratamiento de un paciente con ambliopía:

• Los pacientes con vicios de refracción.

• Los que presentan problemas neurooftalmológicos como causa de la ambliopía (Estrabismo, nistagmo).

Se obtiene un excelente resultado en aquellos pacientes que padecen un vicio de refracción bilateral o anisometropía.

CONCLUSIONES:

1. La ambliopía es un problema visual relativamente común en la infancia.

2. Se debe de hacer el diagnóstico lo mas temprano posible en la vida para poder efectuar el tratamiento adecuado.

3. El tratamiento depende de la causa que origine la ambliopía, pero en términos generales consta de:

a. Lentes graduados con la máxima graduación para ambos ojos después de 3 días con atropina como cicloplégico.

b. Oclusión directa y alternante con parches cuyo ritmo y duración dependerá del tipo y profundidad de la ambliopía.

4. Se puede obtener una visión excelente en la mayoría de los pacientes.

5. El tratamiento con parches y lentes se deberá efectuar hasta por 24 meses en algunos pacientes.

6. El mayor obstáculo para el éxito del tratamiento lo representa la misma familia del paciente.

7. Tiene mejor pronóstico aquellos casos de ambliopía cuya etiología son los vicios de refracción.

8. Los pacientes de menor pronóstico lo representan aquellos cuya causa es el nistagmo y el estrabismo vertical puro.

9. Se obtienen mejores resultados en las exotropia comparándolas con las esotropia.

RECOMENDACIONES

1. Ante la menor sospecha de ambliopía se deberá tratar como tal.

2. Se debe explicar a la mayoría de los familiares que viven con el paciente sobre la importancia de los lentes y la oclusión con parches.

3. Los médicos en general, pediatras, optometristas, sicólogos, maestros de todos los pacientes con ambliopía deben estar informados adecuadamente del problema visual de cada paciente.

4. No tenemos que darnos por vencido ante ningún caso de ambliopía.

5. La primera evaluación oftalmológica se debe efectuar a los 6 meses de edad.